miércoles, 31 de agosto de 2011

¿Sindrome Metabólico o Síndrome de Resistencia a la Insulina?


Dr. Carlos Lezama


  


Lic. Julio C. Alcubilla B.-   
twitter:@editorglobal    mail:saludlatam@gmail.com
En 1.988 Gerard Reaven, de la Universidad de Stanford, desarrolló el concepto de que los factores de riesgo para la aterosclerosis están relacionados entre ellos. En el modelo de Reaven, la hiperinsulinemia provocada por la resistencia a la insulina debida especialmente a la obesidad, juega un papel causal en el desarrollo de los demás factores de riesgo cardiovascular. Me permití investigar para ustedes "Los Anales de Nutrición 2007" del Instituto de Medicina Experimental de la Universidad Central de Venezuela, a fin de mostrarles el histórico, del Síndrome Metabólico en Venezuela.
Por igual logré una entrevista exclusiva ncon el Dr. Carlos Alberto Lezama G.; Médico cirujano de la UCV, Miembro del Colegio de Médicos del Estado Miranda, Miembro Activo de la Asociación Venezolana de Ateroesclerosis-AVA, Miembro Fundador y Ex Director de Salud de AVEINFAR, Personalidad Iberoamericana 2001  de La Organización de Periodistas Iberoamericanos- OPI, Director Médico de Calox International de Venezuela, Director de la Fundación Calox International. El Dr. Lezama, nos ayuda a despejar ciertas incógnitas del Síndrome de Resistencia a la Insulina, como factor determinante en una serie de patologías, desde nuestra etapa intrauterina hasta la adolescencia.
¿Herencia Genética?La aparición de un genotipo ahorrador, forma parte de la teoría genética del llamado Síndrome Metabólico y de su reinterpretación hacia el cambio de una nueva denominación, hoy en día. El genotipo ahorrador surge a partir de la evolución del Homo-Sapiens desde la era paleolítica, el hombre para conseguir alimentos necesitaba realizar una enorme actividad física diaria, a diferencia del actual,  el cual recibe ayuda de su progreso tecnológico e industrialización, permitiéndole almacenar sus alimentos. Esto provocó el consumo de una dieta baja en fibra dietética, una disminución del ejercicio físico y un aumento del peso corporal y por consecuencia mayor secreción de insulina.
La hipótesis de genotipo ahorrador asegura una maquinaria enzimática capaz de generar una reserva muscular y de triaciglicéridos en el tejido adiposo. Es decir que los ciclos de actividad: reposo, alimentación, ayuno, incidieron en el proceso metabólico, modificándose la expresión del pool genético o conjunto total de rasgos genéticos de un sujeto o de una especie, favoreciendo los procesos bioquímicos que permiten conservar, restituir y almacenar el glucógeno muscular. Este es la forma principal de almacenaje de carbohidratos en los animales, se encuentra en proporción mayor en el hígado (hasta 6%) y en el músculo, donde rara vez excede de 1%. Sin embargo, debido a su masa mayor, el músculo almacena tres a cuatro veces la cantidad de glucógeno que tiene el hígado como reserva. Su función muscular es actuar como una fuente de fácil disponibilidad de unidades,  de hexosa para la glucólisis dentro del propio músculo. Las hexosas son glúcidos simples,  formados por una cadena de seis átomos de carbono, los cuales tienen como función producir energía. En tal sentido, el glucógeno hepático sirve en gran parte para exportar unidades de hexosa para la conservación de la glucosa sanguínea, en particular entre comidas.
Al observar nuestro cambio de patrón genético por más de 10.000 años, podemos comprender que el consumo calórico aumentado y la presencia de genes ahorradores que permiten el uso eficiente de esta energía, según ésta hipótesis, explicaría el aumento de peso y la predisposición a la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles como obesidad, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico.
Frente a ello estaríamos al frente de un planteamiento en la subnutrición tanto intrauterina como infantil. Los modelos experimentales de malnutrición intrauterina y en particular el déficit proteico, han demostrado claramente una alteración en la estructura–función del páncreas. La subnutrición se caracteriza por un bajo peso al nacer provocando una programación en el útero, que explicaría la aparición de la mayor parte de la obesidad, el síndrome metabólico y la diabetes Mellitus tipo 2 en el adulto, es frecuente en niños que nacieron con bajo peso para la edad gestacional y que luego han sido expuestos a un ambiente de abundancia alimentaria.
Asumiendo esta hipótesis como cierta, el hombre moderno es el producto de confrontar un viejo genoma con un nuevo medio ambiente, que ofrece excesos de nutrientes, que al ser ingeridos pueden almacenarse en el tejido adiposo, dando como resultado obesidad y el riesgo en el aumento de sufrir enfermedades degenerativas crónicas.
La obesidad se define como un aumento en la acumulación de tejido adiposo y por consecuencia el aumento de peso corporal. La plasticidad del tejido adiposo, nos refiere al adipocito, el cual se comporta como un tejido dinámico, fundamental en la respuesta a la adaptación nutricional, ya que es el responsable de la producción de citoquinas (ó citocinas). Estas son un grupo de proteínas de bajo peso molecular que actúan mediando interacciones complejas entre células de linfoides, células inflamatorias y células hematopoyéticas. Sus funciones son muy variadas, pero se pueden clasificar en unas pocas categorías: diferenciación y maduración de células del sistema inmune del organismo, comunicación entre células del sistema inmune y en algunos casos ejercen funciones efectoras directas.
El indicador de obesidad mundialmente conocido es el Índice de Masa Corporal, cuyo cálculo es sencillo. Este se evalúa midiendo el peso del sujeto en kilogramos, por el cuadrado de la talla expresada en metros. Uno de los efectos secundarios del sobrepeso  y la obesidad, es la aparición de un aumento en los niveles plasmáticos de insulina. En tal sentido, no es una enfermedad sino un término usado para describir un proceso fisiopatológico, que se caracteriza por una disminución de la sensibilidad tisular a la acción de la hormona.
Si analizamos, en un contexto general la sensibilidad tisular referida al terreno farmacológico, podríamos entenderla como la capacidad que tiene un fármaco de actuar directamente sobre los tejidos a los que está destinado. En las personas de edad avanzada se presentan diversos cambios como consecuencia del proceso normal de envejecimiento, cambios por completo fisiológicos, que de todas maneras podrían alterar la sensibilidad tisular al efecto del fármaco. Tales cambios incluyen alteraciones en el número de receptores celulares, en la afinidad que tienen los receptores por los fármacos, en la función de los segundos mensajeros de esos receptores o alteraciones en la respuesta celular y nuclear a los efectos de esos segundos mensajeros e incluso de terceros mensajeros.
Como consecuencia de dichas alteraciones, los pacientes de edad avanzada pueden ser más sensibles o menos sensibles a una determinada medicación sin que sea posible determinar de manera precisa y para cada caso cual será la sensibilidad de un paciente determinado a un fármaco específico. De allí la extrema cautela que deba tenerse siempre con todos los pacientes de edad avanzada al formular cualquier medicamento nuevo para ellos o nuevo en el mercado.
En tal sentido, en el Síndrome de Resistencia a la Insulina como actualmente se reconoce al Síndrome Metabólico,  la sensibilidad tisular a la acción de la hormona, provoca la respuesta homeostática compensadora, aumentando la producción de insulina. A la larga esta elevación de los niveles plasmáticos de hormona acompañada de glucosa, puede generar un aumento de glucemia e inducir incluso una disfunción metabólica, que puede provocar serias consecuencias clínicas.
Para despejar dudas y conocer avances, el Dr. Carlos Alberto Lezama, nos aclara algunas inquietudes.
The Hart Wire Organization, publicó el 27 de Julio de 2010, que aún continúa la controversia en aceptar el término Síndrome Metabólico, a un cierto grupo de factores de riesgo, como condición específica. Para el 2005 La American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes, publicaron una declaración que desaprobaba el uso del Síndrome Metabólico y unas semanas más tarde La American Hart Association y El National Hart Association, publicaron su declaración aprobando el término. En lo particular he tocado éste tema en varios reportajes y varias entrevistas que han salido al aire, asumiendo el concepto del Síndrome Metabólico, ahora usted propone un nuevo nombre..." Síndrome de la Resistencia a la Insulina". ¿Qué está ocurriendo en Venezuela en torno al tema, por qué somos el sexto país con más obesos del mundo y que ocurre con nuestra carga genética y el Síndrome Metabólico?"El Síndrome Metabólico como lo llamó en 1.988 Gerard Raeven, nace de la descripción de la confluencia de dos enfermedades la hipertensión y diabetes, junto con factores de riesgo, la obesidad y el colesterol en sangre. Tanto la American Hart, El American College, La Asociación de Diabetes Americana, cada uno basó su pensamiento del nombre que debía dársele en función de la actividad que tiene  cada enfermedad de lo que es el metabolismo del individuo. El órgano implicado en toda ésta patología es la parte interna de la arteria que recibe el nombre de endotelio. El endotelio cuando se ve alterado, puede producir ateromas o inflamaciones dentro de la arteria y que cuando crecen, pueden determinar obstrucción, a su vez esto puede desencadenar en infarto al miocardio o en accidente cerebro vascular".

"Todo comienza a partir del endotelio, que es irritado por hipertensión, aumento de flujo, aumento del azúcar o diabetes y muchas veces la gente pregunta, ¿qué fue primero.. la diabetes produjo la hipertensión o la hipertensión produjo la diabetes?, esto trajo como consecuencia que entonces ya comienza a hablarse de que no es un Síndrome Metabólico, sino que como está confluyendo endotelio y éste maneja la tensión arterial, la insulina y el colesterol, se le dio en nombre de Síndrome Prurimetabólico, inclusive se veía que también estaba asociado a un proceso inflamatorio, que pudiese existir ovario poliquístico, proteína C reactiva, comenzando a aparecer una serie de factores que determinaron esta nomenclatura".
"En el camino, la Organización Mundial de la Salud, decidió darle un nuevo nombre, debido a que lo que mas estaba inmiscuido en el proceso, era una alteración del flujo de insulina y esto producía una carga de insulina dentro de las arterias combinada con un aumento del azúcar, la cual no era aceptada por unos receptores, encargados de realizar todo el trabajo. En pocas palabras, imaginemos una serie de pasajeros que tienen que montarse en un bus, los cuáles deben ir a juntos a una parada, en éste caso el azúcar que tiene que montarse en una insulina, que es una hormona que se segrega para hacer transporte, hasta llegar a la célula a donde va a ir éste nutriente. Cuando existe mucha cantidad de azúcar, la cual puede venir de nuestra ingesta alimentaria o por degradación de nuestras grasas, se monta en este transporte llamado insulina, no habiendo receptores suficientes, o existiendo  un mal manejo de azúcar por exceso de sobrepeso u obesidad, trayendo como consecuencia una irritación del endotelio; y por esto se definió que el verdadero nombre que debía dársele a la patología es Síndrome de Resistencia a la Insulina".
"¿Qué tiene que ver todo esto desde el punto de vista genético?, comprendiendo lo genético, desde el punto de vista del genoma humano, que uno acepte que tenemos un cromosoma implicado, que tiene una secuencia de ADN determinada, todavía esto no está dilucidado. Sin embargo el ser humano tiene una característica que hemos perdido, en la antigüedad, en épocas prehistóricas y luego en la cultura Americana y Mesoamericana, la gente no tenía carro, no estaba sentada en una oficina frente a un computador, tenía que caminar, salir a cazar, pescar y sembrar. El hombre fue transfiriendo estas costumbres, en algún gen está oculto esto, la condición de ejercicio, la de sueño cada ocho horas, etc., el ser humano está acostumbrado por todo su pasado, a ser un individuo no sedentario. Un individuo que tiene que hacer ejercicio y a comer de forma diferente como estamos comiendo hoy, antes no había aceite, se salcochaba o asaba, nuestro cuerpo en tal sentido confronta una serie de cambios por progresos en la humanidad, que hace que comience a guardar. El azúcar la guarda en forma de grasa, la grasa como tal, la deja de producir el hígado y acumularla de forma diferente, empiezan por igual a cumularse, proteínas, lípidos y carbohidratos".
Dr, sin embargo, si le preguntamos a nuestras abuelas, nos dirán que toda su vida han comida harinas, grasas y muy poca se ha ejercitado, ¿por qué hoy en día si hablamos de estas patologías?"Definitivamente, hoy lo que estamos experimentando es un crecimiento de comidas rápidas. Hamburguesas con papas fritas, pollo frito, comidas ricas en salsas y todas estas salsas y frituras, llevan altos contenidos de lípidos, de grasas que van a acumularse en el cuerpo. Si a ello le sumamos que no caminamos, que vivimos sedentarios, estresados, etc., todos estos factores de riesgo al no tener un gasto calórico pero si un alto consumo calórico, trae como consecuencia un  desbalance, el cual está haciendo que la humanidad cada día sea más obesa, mas obesidad abdominal que es la más peligrosa. Porque es allí donde se acumula una gran cantidad de triglicéridos y éste va a generar formación de glucogenolisis o nueva formación de azúcar, proveniente de otra materia como las grasas y ésta es la que determina que nuestro páncreas segregue mas insulina y genere en las enfermedades antes citadas".
Revisando un Estudio "Peso al nacer, antecedente familiar de diabetes y Síndrome Metabólico en niños y adolescentes", llevado a cabo en México, quinto país del mundo con los mayores índices de morbilidad por Síndrome de Resistencia a la Insulina. Me propició una pregunta, ¿Se puede heredar de nuestros padres la diabetes y el Síndrome de Resistencia a la Insulina?"En los países como Venezuela y como México, estamos siendo muy industrializados, teniendo mucha influencia de países como Estados Unidos. Este concepto de Síndrome Metabólico o Síndrome de Resistencia a la Insulina, nace en Estados Unidos por ser el segundo país con más obesos en el mundo, después de Kuwait. Cuando analizamos las cifras del lustro de 1995 y el 2000, acerca del crecimiento de Diabetes tipo 2, no heredada en el mundo, un Continente como La China, estaba con 111% de crecimiento de las cifras de diabetes, debido al mal comer. A la forma como se está comiendo y que no hacemos ejercicio, insisto, el problema arranca por la obesidad, ésta es rica en triglicéridos, rica en grasas, los adipocitos están cargados de grasas y de alguna manera, estas van a tener conversión en azúcar. La predisposición a que una persona pueda sufrir de diabetes, porque sus padres o abuelos tuvieron esta patología, si existe. Debido a que la persona trae una serie de información al nacer, de forma de vida que va a ser heredada y pasada, aparte de ello se va a desarrollar en un ambiente que la costumbre alimentaria del círculo familiar, va a ser determinante para su desarrollo.".
¿Qué relación tiene la diabetes gestacional con el Síndrome Metabólico, cómo se puede determinar y por qué puede ser causa de muerte en  el feto?  "Normalmente la mujer que tiene diabetes y está embarazada, llega a tener un bebe enorme, esto puede traer como consecuencia, problemas en útero. Estos niños suelen no caber, la circunferencia cefálica de un niño puede ser de 9.5cm., al tener estos tamaños, debe hacerse cesárea, están sujetos a una serie de cambios internos por su volumen, existen una serie de condiciones, de no llevarse bien, el niño puede morir. Una mujer diabética, le está heredando a su hijo esta condición de alto contenido de carbohidratos, que ella no maneja pero el niño si".
¿Qué está ocurriendo en nuestras adolescentes por qué están siendo aquejadas mayormente por el Síndrome Metabólico?  "Todo esto viene relacionado con una patología que se llama ovario poliquístico, este se ve como si tuviera muchos quistes a través de diferentes estudios de imagenologia y no es otra cosa que cada vez que está en su etapa de ovulación, produce folículos y éstos se esquitan. Y el ovario se va viendo cargado como de muchos nódulos, esto trae como causa, que existe un desbalance hormonal en esta paciente y este tiene que ver mucho, con toda su mecánica metabólica. Para ponértelo en términos comprensibles, una de las sustancias que se segregan es la insulina, lo cual determina una plataforma ideal para tener un Síndrome Metabólico".
¿Y lo referente al Síndrome de Resistencia a la Insulina, es determinante para desencadenar entre otros factores, una insuficiencia renal? "Sin duda alguna, debemos recordar que los riñones son los órganos que mantienen el equilibrio en el cuerpo y esto lo hace a través del flujo de arterias y si estas arterias están comprometidas los riñones van a tener una fisiología diferente, para manejar aquella sangre. Tendrá más insulina, mas azúcar, una serie de sustancias que van a hacer que el cambie su metabolismo o su fisiología de manejar los líquidos en el cuerpo. Comienzan los riñones de reaccionar de forma diferente, al igual que los órganos blandos, como el corazón, el cerebro, los riñones, se ven comprometidos. Pudiese darse el caso de una nefropatía diabética".
En materia de prevención y nutrición, entiendo que la dieta mediterránea y en específico las nueces son ampliamente recomendadas, ¿esto por qué?"Las nueces y todas las semillas de este tipo tienen un alto contenido de flavonoides, al igual que el vino tinto. Estos por ser un alcohol, producen una sustancia que se llama óxido nítrico, este permite que el endotelio funcione de manera equilibrada. Pudiendo llegar a tener control de la tensión arterial, sobre la resistencia a la insulina, control sobre el depósito de grasa. Las semillas tipo Girasol, Maní no salado, Nueces, Chocolate Negro, las bebidas fermentables. Por otro lado, fresas, uvas moras, piña, la dieta mediterránea es rica en vegetales salcochados, el aceite de oliva, pescado, carnes blancas".
"En fin hay que saber comer, debemos comer fibras, vegetales, salcochar o asar en vez de freír, la fritura es el gran pecado. Para contrarrestar la obesidad, causa fundamental del Síndrome de Resistencia a la Insulina, debemos saber comer. Por otro lado, debemos saber vivir, no estresarnos, mucha serotonina y  esto lo produce la risa y el placer, no fumar, dormir al menos siete horas diarias, caminar media hora a una hora diaria, buscar pasatiempos, forma de distraer nuestra vida con ejercicios, si esto no se logra, estaremos condicionados a que después de los 35 años, padezcamos de síndrome metabólico"









jueves, 18 de agosto de 2011

Tasas de Mortalidad en Venezuela por Enfermedades Cardiovasculares


Lic. Julio C. Alcubilla B.   twitterhttp://twitter/editorglobal    
mail: julio.c.alcubilla@gmail.com

Motivado por una cordial empatía gestada en el VII Simposio Nacional de Prevención Cardiovascular, tuve el privilegio de asistir como único periodista invitado por la Directiva de la Fundación  Venezolana de Cardiología Preventiva, a la reunión de Políticas Públicas y Especialistas de Cardiología Preventiva en el marco del XVII Congreso Venezolano de Medicina Interna. Reunión que se llevó a cabo con Representantes Estatales y Profesionales de Salud, Medicina Interna y Prevención Cardiovascular.
Los aspectos resaltados fueron de vital trascendencia, en lo referente a las cifras actuales de mortalidad por enfermedades cardiovasculares.  Con la intervención de la  Dra. Beatriz La Roca de Rodríguez, Jefe de la División de Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Poder Popular para la Salud.
La primera ponencia estuvo a cargo del Profesor Diego Mijares  de la Universidad Simón Bolívar, quien expuso un reciente estudio acerca el impacto de las enfermedades cardiovasculares en Venezuela. "Nuestro grupo en la Universidad Simón Bolívar desarrolla programas de políticas públicas y de ingeniería biomédica,  en salud existen dos elementos fundamentales, la estrategia para disminuir la morbi-mortalidad y las redes asistenciales, si esto no está bien concebido nosotros no hacemos nada con la asistencia sanitaria. En primer lugar debemos considerar la demografía en Venezuela, entre 1.990 y 2010 disminuyó el promedio de vida de edad en 10 años, casi el 4%, es decir no estamos envejeciendo. Para el 2020 vamos a tener defunciones en 8 personas de cada 100, mayores de 65 años. Analicemos... la mortalidad por edad del sistema circulatorio, desde 1965 a 1994, alcanzó un repunte ya que cambió toda la tecnología del sector público al sector privado. Después del 2000 existe un pequeño repunte hacia arriba. Las enfermedades isquémicas son el 52% de las enfermedades cardiovasculares, y dentro de las enfermedades isquémicas el 84% corresponde al infarto agudo del miocardio. En éste primer elemento, precisamos el aumento de 1.990 a 1.992 y ya para el 2000 a 2002, existe una línea ascendente hasta la fecha.".
"Las tasas de mortalidad ajustadas en América Latina y El Caribe, repuntan alrededor del 62% y en Venezuela estamos en el 104% de mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Es decir estamos por encima de la media un 40%, mientras que hay países que tienen un producto interno bruto menor al de Venezuela, nosotros tenemos este grave problema. Ya conocemos en el 2010, que los otros países están disminuyendo su tasa de mortalidad, mientras que en nuestro país vamos en franco ascenso. Para 2008, la mortalidad en el sexo masculino y femenino, es coincidente la tendencia de que la mortalidad en el hombre por enfermedades cardiovasculares es más alta que en la mujer, aunque en la mujer se ha experimentado un aumento del 45% en muertes por enfermedad cardiovascular después de los 50 años de edad. Realizamos un estudio de tasas ajustadas por cada 100.000 habitantes, dividido en dos grupos: los estados que tienen mayor incidencia en mortalidad de enfermedades isquémicas,  están por encima de la media del 62%. Quienes más nos preocupan son Vargas, Distrito Capital, Trujillo, Zulia, Táchira y Miranda. El porcentaje de muertes por intervalo de edad es de 45 a 64 años,  en los estados de mayores índices, analizando más a fondo y el promedio de muertes por edad: de 25 a 44 años Vargas, de 45 a 64 Vargas, 65 a 74 Vargas".
"De cada persona que entra con infarto agudo, se están muriendo más de los que se morían antes, la pregunta es ¿cómo le llegamos a esa cifra final?,... tendríamos que explorar aspectos que no son fáciles, si metemos en ese cálculo teniendo como base final las tasas de mortalidad, deberíamos identificar número de camas que tenemos en Venezuela con capacidad de atender infarto agudo del miocardio, en esos mismos años. Número de personas destinadas a la atención tanto médicos como personal paramédico, ambulancias, es decir destacar algunos aspectos que determinen la mortalidad aguda. Esta debe tener una explicación, a partir de donde se produce el evento y el paciente se muere. Debería reflejar el evento agudo de muerte y de aquí partir hacia donde debemos apuntar para resolver el tema. "
"Voy a presentarles por igual un trabajo que se hizo a veinte años en el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, referente a la calidad de la atención médica hospitalaria, midiendo la calidad de la atención médica en un servicio de cardiología. Partiendo de 1.990 al año 2000, se realizó con un instrumento elaborado por la Sociedad Venezolana de Cardiología, siguiendo los protocolos de El Colegio Americano de Cardiología y La Sociedad Americana del  Corazón. Se midió a una población  entre 6000 y 8000 personas hospitalizadas, la calidad de la atención se mantenía en un 73%. Internacionalmente la EPVA hizo un trabajo de 1.100 hospitales en la que determinó, que la media era del 83%, ¿Qué pasó después del año 2000 en Venezuela?, a partir de ésta fecha se desarrolló Barrio Adentro III, programa para el cual se hizo la promesa presidencial, de que se iba a mejorar la calidad cardiovascular y la mortalidad. A partir de aquí, el Hospital se abrió totalmente y comenzó a fluir una población que llegó para el 2009, a 14.000 pacientes hospitalizados. Trayendo como consecuencia que la atención en los servicios cardiológicos de nuestros hospitales se viniera abajo. La calidad no es otra cosa que cumplir el protocolo médico, de medicina por evidencia".
"Por otro lado se hizo un análisis de los instrumentos quirúrgicos en nuestra atención hospitalaria y servicios de cardiología a nivel nacional, descubriendo que no son de acero inoxidable, imagínense lo agresiva que es la sangre, utilizando instrumentos quirúrgicos que no son de acero inoxidable. Todos estos análisis lo tenemos respaldados y acumulados Nuestra recomendación es que, ya yo hablé con la Dra. Beatriz La Roca de Rodríguez, que viene en representación del Estado, para reunirnos con la Viceministro, aportar y conocer la política,  aplicando los correctivos tanto en las políticas preventivas como en las curativas".
Dra. Beatriz La Roca de Rodríguez, Jefe de la División de Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Poder Popular para la Salud: "...Esas tasas que usted está citando son tasas específicas de mortalidad, se refieren a América latina y El Caribe, ahora nuestras tasas nacionales, las tasas estandarizadas miden el riesgo real, hicimos los cálculos después que hablamos, y estamos en 90.2% de índice de mortalidad, no es mucha la diferencia pero son diez puntos. Creo que el trabajo que falta es lograr las tasas de  estandarización con una población establecida, lo que nos indicaría el riesgo real. Una de las causas también que debemos considerar, es medir el aumento de la población. Ha habido un aumento poblacional".
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martes, 16 de agosto de 2011

NUTRICIÓN para el abordaje de diferentes patologías



Lic. Julio C. Alcubilla B.-  
facebook: julio cesar alcubilla
La dieta ideal del humano debería consistir en alimentos naturales, tradicionalmente se estigmatizó que la dieta alta en grasas era la responsable de la enfermedad cardíaca coronaria, sin embargo éste concepto ha cambiado en los últimos años; de hecho ese concepto hizo que la prevalencia de diabetes y el síndrome metabólico aumentara, dado que hubo un cambio de patrón al restringir la grasa aumentando la ingesta de hidratos de carbono..."... ¿por qué la cultura de la proteína en nuestros gimnasios?
En el reciente Congreso Venezolano de Medicina Interna, Profesionalismo y Bioética, entrevisté al Dr. Ranfis Nieto, quien ya es conocido por nuestra audiencia, con ésta entrevista a través de nuestra señal radial 95.5 F.M. El Dr. Nietoes médico Internista, Master en Nutrición y Metabolismo, Profesor Asociado de Fisiología en la UCLA, ejecuta su consulta privada en la Unidad Cardiometabólica de Barquisimeto. Nos despeja varias incógnitas y rompe algunos paradigmas, en referencia a la Nutrición para varias prevenir u obtener una mejor calidad de vida, en una serie de patologías.
¿Cómo hacer una comida rápida con una correcta nutrición y alcanzar una dieta cardioprotectora?"Esta misma pregunta es la que yo le hago a los especialistas en Nutrición que entran a trabajar en nuestra unidad, argumentándoles que si estuviésemos en un taxi y nos pregunta el chofer, que puedo yo hacer para comer saludable y tener una dieta cardioprotectora, sin duda alguna no lo pensaría...el incremento del consumo de frutas y vegetales a un nivel de 5 raciones de frutas y 5 de vegetales diariamente, aunque no sea nada fácil lograrlo. Esto hace que la dieta automáticamente se transforme en una dieta hipocalórica, si revisamos las pirámides de alimentación modernas, entre ellas la pirámide mediterránea de la Clínica Mayo que tiene control calórico, son herramientas que nos ayudan a educar a tus lectores y a nuestros pacientes en cuanto a su alimentación, vemos el predominio de frutas y vegetales".
"Existen estudios cardiovasculares, entre ellos el Inter-Heart de 30.000 pacientes con o sin infarto, demostró que el consumo de frutas y vegetales previene el infarto. El organismo necesita incorporar una serie de nutrientes entre ellos la energía, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales, en unas cantidades necesarias para mantener sus funciones vitales, no importa la hora, lo que interesa es que se cumpla con lo demandando. En segundo lugar, estos datos provienen de diferentes revisiones, entre ellas las últimas revisiones epidemiológicas grandes, en las que se demostró que además de las frutas y vegetales, debe incrementarse el consumo de grano entero. Estamos hablando de avena, no el trasformado por la industria alimentaria, sino el más natural posible. Debe promoverse por igual el consumo de pescado a más de dos o más veces por semana y el de leguminosas, caraotas, lentejas, arvejas, mínimo dos veces por semana. Otras de las recomendaciones es controlar el consumo de almidones, como el arroz, consumir abundancia de frutos secos no salados, en general tener un solo tipo de carbohidrato por comida en pequeña cantidad".
¿Y acerca de la simbiosis del correcto régimen alimentario y las diferentes patologías?"Cuando hacemos una revisión de las recomendaciones nutricionales de todas las organizaciones científicas, que regulan o en cierta forma formulan normas o guías para el tratamiento de los pacientes, vemos que son muy similares. Uno contrasta las informaciones de la Asociación Americana del Corazón con la de Hipertensión, la de Diabetes con todas esas asociaciones, incluso con el Instituto del Corazón, Pulmón y Sangre de Estados Unidos con la Asociación Americana del Cáncer, todas las propuestas de orden nutricional se asemejan, porque una dieta que es cardioprotectora alta en frutas, vegetales, que tiene omega 3 proveniente del pescado, que es baja en sodio, protege para distintas enfermedades, incluyendo el cáncer y enfermedad cardiovascular y lo que llamamos en conjunto, enfermedades crónicas no trasmisibles. Es decir hablamos de prevención de enfermedades. Importante reducir la ingesta de sodio o sal y moderar el consumo de alcohol".
Cuando asistimos a un gimnasio el nutricionista del mismo si lo tiene,  siempre uno le escucha decir, no debes consumir hidratos de carbono sino muchas proteínas: claras de huevo, fundamentalmente pollo y pescado ¿esto es realmente válido?"A los colegas que ns están leyendo, a los atletas y personas que están entrenando, les informo que en los gimnasios tiende haber una cultura muy particular con la nutrición, que se hace alrededor de la proteína.  Luego de revisar tanta literatura sobre el tema de las dietas, defiendo a las proteínas como un elemento que está en la dieta natural. El cazador recolector, la persona que vivía en la tierra hace 10.000 años, cazaba y comía carne, pescado, frutas y vegetales, antes de hacerse sedentario y tener los propios cultivos, el ser humano era un cazador recolector, al mismo tiempo el promedio de actividad física que éste hacía era de 16 km. al día, este es un nivel en el que el ser humano actual, no llega en ninguna de las proporciones. Entonces en los gimnasios las personas que se ejercitan practican ejercicios tanto aeróbicos como ejercicio de fuerza, una dieta alta en proteína podría ser beneficiosa, pero no podemos descuadrar tanto nuestra ingesta alimentaria natural. Porque los músculos necesitan por igual un aporte de carbohidratos y grasas. Lo que he visto de las personas que asisten a los gimnasios, es que exageran el aporte de aminoácidos. Bioquímicamente los aminoácidos que uno consume en exceso, no existe una relación lineal entre aminoácidos y formación de músculos, el atleta tiende a pensar lo contrario. Lo mismo ocurre con muchas vitaminas, después de 60mg. de ingesta de vitamina C, se pierde en la orina, de los 500 que nos tomamos en una tableta, lo que esté por encima de 60 se pierde en la orina. No debemos sobrecargar tanto a los riñones, una dieta hiperprotéica puede ser perjudicial.".
"Lo del huevo es un gran mito, existen un par de revistas científicas, una de ellas se llama "EGG", es una revista destinada a solo artículos científicos de intervenciones nutricionales del huevo o relacionados con los componentes del huevo. No existe ningún estudio serio o metanálisis (análisis de estudios), que demuestre que la ingesta de huevo incremente el riesgo cardiovascular o incremente significativamente el nivel de colesterol en sangre, forma parte esto de viejos mitos. Esta matriz de opinión se debió a la composición del huevo, que tiene mucho colesterol, pero el hecho que un nutriente esté presente en un alimento con alta cantidad,  no significa que en nuestro organismo vayan a elevarse los niveles de ese nutriente".
¿Dentro de éste contexto, cuál sería la dieta del profesional que constantemente por su oficio, trabajo o posición, tiene una postura sedentaria en muchas horas del día, como lograr ese equilibrio para alimentarnos?"Desde hace tres años estamos llevando a cabo un estudio, El Estudio Venezolano de Síndrome Metabólico, Obesidad y Estilo de Vida; que ha pretendido y ya tenemos información de tres estados del país, investigar entre otras cosas aparte de los factores de riesgo tradicionales: colesterol, dislipidemia, hiperglicemia, diabetes, hipertensión, investigar la relación que éstos factores tienen con la actividad física y con la alimentación. Para responder a tu pregunta, esto varía de estado a estado en Venezuela, no es lo mismo Julio César Alcubilla capitalino en las colas de Caracas, que Julio César Alcubilla en un páramo merideño, uno en Cumaná y otro en Barquisimeto. Lo que les declararía a los lectores en términos prácticos, a un  hombre promedio, ocupado como estamos todos, es que trate de desayunar muy bien. El desayuno incluya un carbohidrato, el desayuno tradicional con la empanada frita muy probablemente esté ligado a la resistencia a la insulina o diabetes. Buscar opciones en las que se incluya, fruta, cereal,  las meriendas deben ser hipercalóricas, la fruta de la estación es lo más recomendable, mandarina, ciruela, mango. Comer granos en el almuerzo, con vegetales y pescado, es decir poner la vida en vez del trabajo, en función del estilo de vida, la obesidad reduce la expectativa de vida de 5 a 10 años".
¿Hasta qué punto es cierto que debemos consumir mínimo, 5 comidas cortas o pequeñas al día?"Esto forma parte por igual de otro mito, si una persona necesita al día 1.800 a 2000 calorías y ésta persona las ingiere de una sola vez, y gasta o quema las mismas en el día, mantendrá su equilibrio aunque no es lo idóneo. Nuestro proceso de estimulación del apetito, está basado en el estándar de tres veces al día, pero no es obligatorio de comer una, dos o cinco veces al día. Sino comer y cubrir el requerimiento, en el estilo de vida que tú puedas hacerlo".
"Vamos a tocar un aspecto, sobre el cual mucho a discutido y analizado, el porqué luego de las 4 p.m., suele ocurrir que necesitamos consumir un dulce o esa merienda llena de azúcar... Esta es una pregunta fija de los pacientes en consulta que van por obesidad, lo que sucede es que los mecanismos que regulan la alimentación son múltiples y complejos. Existe un centro en el cerebro que es el hipotálamo, donde se alojan el centro del hambre y de la saciedad. Aquí llega información de todas partes del cuerpo, información de la grasa a través de una hormona llamada leptina, la cual le informa al hipotálamo, existe tanta grasa inhibe la leptina, otro péptido que se produce en el estómago que se llama grelina aumenta el apetito y es mediador de la conducta de la ingesta alimentaria, la insulina, etc. Son señales que se centralizan en el cerebro, éstas neuronas hacen sinapsis con otras y éstos núcleos muchos tienen que ver con las conductas adictivas. En tal sentido, existe una diferencia entre el hambre y el apetito, hambre es una necesidad fisiológica de reponer los nutrientes que el organismo necesita para mantenerse, con cualquier alimento, es decir si tengo hambre, puedo calmarla con una zanahoria, el apetito tiene que ver más con esa necesidad de satisfacer una conducta adictiva de determinados alimentos, aquí es donde radica el problema."
¿Cuál sería en éste caso la farmacología propuesta?"Esta conducta adictiva, hace que se refuercen algunos circuitos que tienen que ver con ansiedad y depresión, los cuáles perpetúan una una conducta repetitiva en el paciente, tratando de calmar un estado de ansiedad con un alimento, no precisamente una zanahoria. No existe ningún medicamento que suprima esto, la sibutramina que la tuvimos hasta hace dos meses en el mercado, tenía un mecanismo de inhibición del apetito, fue sacada del mercado porque produjo problemas cardiovasculares en un grupo de pacientes diabéticos, los cuáles fueron evaluados por el estudio SCOUT, durante cuatro años. Los especialistas creímos que el procedimiento iba a ser dejarla y colocar un aviso para éste tipo de pacientes, pero no fue así, se retiró del mercado mundial. Ahorita decir que uno debe indicar a un paciente un antidepresivo para que no se coma un dulcito en la tarde, es un error."
"Estamos viendo de forma peligrosa como algunos medicamentos que como efecto colateral han mostrado pérdida de peso, son utilizados indiscriminadamente para bajar de peso, entre ellos el Topiramato, que es un  antiepiléptico muy utilizado como antimigrañoso, que ya se están haciendo estudios y de hecho desde hace un mes iba a salir un producto con Topiramato y la FDA lo rechazó, debido que aunque es eficaz para pacientes obesos,  no tiene estudios de seguridad cardiovascular. Como las modas son muy serias y nuestro país lamentablemente no está alejado de ellas, tenemos una conducta extremadamente apegada a la belleza, la comunidad sobretodo femenina, es presa fácil de tomarse cualquier pastilla".
Finalmente, ¿Qué opinión le merece la ingesta de vitaminas, complejos vitamínicos, vitamina E, vitamina C, etc., tomada en grageas?"Después de ésta frase, muchos en la industria seguramente van a comentar algo en mi contra, no existe ninguna condición en la evolución fisiológica del ser humano, para recibir estos beneficios extras, salvo en el embarazo. Como el calcio y algunos nutrientes que deben complementarse ya que el aporte no es suficiente, estoy hablando de condiciones fisiológicas no enfermedades. Obviamente las enfermedades si pueden determinar riesgos de nutrientes que hay que suplementarlos. Recientemente nos reunimos en Panamá, un grupo de especialistas, para asesorar a la industria para un producto que quieren sacar, para suplementar a diabéticos. Sin embargo mucha literatura actual, confirma que la suplementación muchas veces es más mito que realidad. Una alimentación balanceada tiene todos los componentes necesarios para que podamos vivir saludablemente. En referencia al suplemento muy común de Omega 3, existen presentaciones que ofrecen Omega 3 unido a Omega 6, la suplementación puede traer problemas. Todos los estudios efectuados en suplementación por antioxidantes para prevención cardiovascular, han fracasado. La vitamina E además de no hacer nada en prevención cardiovascular, puede traer riesgos. Hace unos años, la suplementación con Betacaronteno, se asoció a cáncer del pulmón. Lo que sí ha demostrado eficacia, son las dietas altas en antioxidantes".
Estimados lectores si desean ampliar sus informaciones, el Dr. Nieto está disponible en:rnieto6@yahoo.com     0251-254.43.53

jueves, 11 de agosto de 2011

VIH Venezuela...consideraciones de la primera terapia...



Lic. Julio C. Alcubilla B.-
facebook: julio cesar alcubillamail: julio.c.alcubilla@gmail.com
El Doctor Mario Comegna, egresado de la Universidad del Zulia. Médico Internista de la UCV, Postgrado en Infectología en el Hospital José María Vargas de Caracas y coordina la consulta del VIH en el Hospital José María Vargas. El Dr. Comegna, nos develó aspectos interesantes acerca de la Terapia de inicio del VIH.
"Determinaremos cuáles son los lineamientos en la atención y terapia del VIH y nuestra realidad en prevalencia y lo que nos vienen de afuera y los que estamos llevando a cabo en Venezuela. Para Marzo del 2011, tenemos en Venezuela, 37.827 pacientes que están en tratamiento, estos son los identificados a través del programa nacional ITS SIDA. Existen otros pacientes que se ven por privado, que se compran sus propios medicamentos y otros que se están controlando en el exterior, probablemente éste número esté cercano a las 40.000 personas, que están recibiendo tratamiento en Venezuela. En el Hospital José María Vargas, controlamos normalmente en promedio 2.640 pacientes. Les traje un histórico desde el 2006 al 2011, observamos que tenemos en  promedio entre 5000 y 6000 consultas al año, de las cuáles tenemos entre 300 a 400 nuevos pacientes por año. Al igual que la consulta que se lleva a cabo en el Hospital Universitario de Caracas, somos una consulta de referencia nacional, tenemos pacientes no sólo de región capital, sino atendemos pacientes que provienen de otros estados".
"Los objetivos del tratamiento de VIH, está orientado a reducir morbi-mortalidad, esto es algo que pudiese ser repetitivo desde que aparecieron las terapias antirretrovirales. Observamos que los pacientes logran tener una mejor calidad de vida e incluso sobrevida, existen trabajos muy interesantes, que ponen de manifiesto que los pacientes van a vivir, lo que vive la población en general. Existe un estudio muy interesante publicado hace dos años por ONUSIDA, en el que se identifica que más o menos 10 años es lo que debería vivir un paciente, se está revirtiendo con la terapia antirretroviral, por supuesto restaurando y preservando la función inmunológica".
"Nuestra historia del VIH, comenzó con nuestra visión acerca de la inmunosupresión producida por VIH, ya con éstos medicamentos sabemos que podemos controlar, por supuesto no logramos curar o erradicar el virus, sin embargo solucionamos nuevos problemas. Todo lo que tiene que ver con el daño que está generando el propio virus, además de inmunosupresión. Por lo tanto el abanico se amplía un poco más, por supuesto el objetivo es suprimir la carga viral, que sea de una forma rápida, efectiva y duradera. En la medida de lo posible, aprovechar al máximo los esquemas de tratamiento de los pacientes, ya que no tenemos vacunas disponibles, es el hecho que está comprobado en recientes estudios, es que los pacientes que están indetectados, la posibilidad de transmisión del virus disminuye. Por lo tanto desde el punto de vista epidemiológico, a mas pacientes controlados pudiese ser mas prevenible, sin embargo ésta epidemia en Venezuela está fuera de control. Cada día vemos más pacientes, las campañas de prevención cada día son menores".
"Los predictores de la respuesta virológica, lo que nos va a decir a nosotros que en el momento que iniciemos la terapia antirretroviral, vamos a tener mayor éxito. Sin duda alguna, tener esquemas que sean potentes. La adherencia o apego al tratamiento es muy complicada, debido a que éstos son tratamientos de por vida prácticamente, les dificulta entre otros factores psicológicos, que estos pacientes tomen sus medicinas. Aquellos pacientes que tienen cargas virales bajas responden mejor, a los que comenzamos las terapias con cifras de CD4 bajas, les va peor. Si existe algo en lo que debemos de negociar, es con el paciente, este debe estar convencido que debe tomarse el medicamento. Como ustedes saben los tratamientos son de tres o más drogas, y debemos convencerlos de tomar su terapia. El promedio de edad en Venezuela de nuestros pacientes en consulta, oscila entre los 36 a 37 años, sin embargo cuando vemos las edades de un buen grupo, son personas muy jóvenes, que no tienen la capacidad de asumir ésta enfermedad crónica".
"La selección del tratamiento inicial dependerá de la habilidad que pueda tener el médico, sepa cuál es su condición y estilo de vida, la terapia indicada será con el que más se pueda adaptar. Grandes problemas que tenemos en nuestras consultas: consumo de drogas, alcohol, y otras patologías asociadas. Una vez llegando a un consenso en el tratamiento inicial, no debemos quemar todas las opciones tempranamente  a futuro. Muchas veces nos preguntamos si los pacientes no deberían hacerse un genotipo,  o estudio que se le realiza al virus, identificando sus mutaciones, y en base a éstas predecir cuáles medicamentos pueden o no funcionar. En muchos países esto se hace, no está muy estandarizado en cuáles situaciones se debe hacer, se ha identificado que más de 10% a ¡2%  mutaciones primarias, debe hacerse un genotipo. En Venezuela tenemos un 5% de resistencia primaria, no me cabe ninguna duda que muy pronto vamos a tener que hacer, genotipos antes de comenzar el tratamiento, el problema es de costos y de acceso para llevarlo a cabo. A nivel del programa nacional de SIDA en Venezuela, tenemos la posibilidad de llevar a cabo el genotipo, pero lo realizamos únicamente en pacientes que se le diagnostica una segunda falla en la escogencia de su terapia, o los que son sometidos a una serie de ítems de excepción".
"Concluyendo en lo referente a incentivar el seguimiento de la terapia por parte de los pacientes, tenemos en el Hospital Vargas, servicio de Conserjería, integrado por personas que no son médicos, sino personas preparadas para hablar con el paciente, interrogarlo y ayudarlo".

Evaluación de pacientes con Enfermedad Arterial Periférica



Lic. Julio C. Alcubilla B.-  
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La enfermedad vascular es un problema mundial que está ubicado dentro de las principales causas de muerte y discapacidad. La enfermedad arterial coronaria y la enfermedad cerebro vascular, ocupan los primeros lugares de muerte a nivel mundial. Los cambios del estilo de vida y las terapias que van dirigidas a resolver la enfermedad vascular y los eventos vasculares, a veces son subutilizadas o no se aplican adecuadamente para algunas poblaciones de riesgo. También la enfermedad vascular ateroesclerótica, es una condición progresiva que afecta simultáneamente a múltiples territorios vasculares. Sus manifestaciones van a incluir la enfermedad coronaria cardíaca, cerebro vascular y la enfermedad arterial periférica.
Logramos en el XVII Congreso Venezolano de Medicina Interna y Bioética, entrevistar al reconocido Dr. Luis Rafael  Pérez Mata, quien nos ofreció a profundidad sus declaraciones acerca de la evaluación de pacientes con enfermedad arterial periférica. El Dr. Pérez Mata es tesorero del capítulo de La Sociedad de Medicina Interna del Estado Nueva Esparta en Venezuela, miembro asociado de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna, Secretario Fundador del capítulo de Nueva Esparta de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna, Socio Titular de La Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna, Secretario Fundador de La Asociación de Arterioesclerosis, Miembro N°0218 de La American Sociaty de Medicina Interna y ejerce su consulta privada en el Centro Médico La Fe. 
 "Tradicionalmente el diagnóstico de enfermedad arterial periférica ha sido subvalorado, es quizás en estos últimos años que se ha tomado en cuenta como un indicador de ateroesclerosis generalizada. Y esto es debido a muchos de los estudios epidemiológicos prospectivos que tenemos actualmente, los cuáles nos indican que existe una co-prevalencia entre la Enfermedad Arterial Periférica y otras manifestaciones de ateroesclerosis. Por ejemplo dependiendo de algunas poblaciones, se han encontrado pacientes con Enfermedad Arterial Periférica y Enfermedad Coronaria concomitantemente en un 90% de estos pacientes y enfermedad cerebrovascular en un 50%. En base a estos dos datos podemos decir que la atención primaria de salud es muy importante, ya que muchas veces las pruebas que se llevan a cabo para el tamizaje tanto de enfermedad coronaria como de enfermedad  cerebrovascular,  no está disponible o a la mano de los médicos de atención primaria".
"El diagnóstico de Enfermedad Arterial Periférica, como veremos,  podemos hacerlo desde el punto de vista clínico, indirectamente podemos sospechar alguna enfermedad cardiovascular. La Enfermedad Arterial Periférica, la definimos como la presencia de ateroesclerosis sistémica en aquellas arterias factibles de generar coágulos. Se va a presentar como una enfermedad obstructiva que va interferir en el flujo sanguíneo de las extremidades. Y este estrechamiento lo podemos tener por diferentes causas: porque existe una placa de ateroma, una arteritis, porque haya trombos locales o haya embolización.
¿Qué cifras nos puede suministrar acerca de la prevalencia mundial de ésta patología?"Lógicamente podemos decir que la Enfermedad Arterial Periférica afecta a un amplio sector de la población a nivel mundial, en Estados Unidos cerca de 12 millones de personas está  afectada por ésta enfermedad. Se alienta drásticamente por la edad, viéndose que el 2%  de las personas entre los 25 y 45 años pueden padecerla, un 11%  entre 55 y 64 años y en aquellas personas mayores de 70 años puede tenerla en un 15% a 20%. Es más frecuente en los hombres, aunque el última etapa de la vida, su incidencia anual en los hombres va a variar entre 4.1%  y 12.9% por cada 1000 habitantes y en mujeres entre 3.3% y 8.2%, la localización más frecuente de ésta patología es en extremidades inferiores cerca de un 90%."
¿Cuándo se debe establecer el diagnóstico, cuáles son los primeros indicios?"Es muy importante establecer el diagnóstico cuando el paciente está en una etapa asintomática, para ello epidemiológicamente intervienen diversos factores, el marcador sintomático por excelencia es el de  la claudicación intermitente y en aquellos pacientes que están asintomáticos, se ha de identificar el índice de tobillo brazo, el cual ha emergido como un marcador exacto de la Enfermedad Arterial Periférica y no solamente como una medida de captar la arterioesclerosis. Las guías actuales recomiendan que el punto de corte de índice de tobillo brazo sea de 0.9, para poder indicar diagnóstico de Enfermedad Arterial Periférica. Entre los cardiólogos e internistas recae ésta responsabilidad de la identificación y tamizaje de estos pacientes. Diversos estudios han determinado que la prevalencia de los pacientes asintomáticos, se puede hacer tomando en cuenta ese índice tobillo brazo con métodos no invasivos. Es importante acotar que los especialistas deben tener en mente, que por cada individuo con una Enfermedad Arterial Periférica sintomática, habrá tres, cuatro o más pacientes con oclusiones asintomáticas.
"Vamos a analizar los factores de riesgo que nos pueden hacer sospechar Enfermedad Arterial Periférica, existe un grupo de factores que va a modificar el curso natural de la enfermedad. Los factores que han sido determinados por grandes estudios epidemiológicos, los denominados factores mayores, son: la diabetes, la hipertensión y  el tabaquismo. Estos están implicados en el 80% a 90% de los casos y de las enfermedades cardiovasculares. El pertenecer a la raza negra es un factor de riesgo, tiene dos veces mayor probabilidad de tener Enfermedad Arterial Periférica, éste es un factor independiente de otros factores. Existen muchos estudios poblacionales, que determinan que pertenecer a la raza negra, presentan ésta enfermedad".
"Tomando en cuenta que la mayor causa de esta enfermedad es la ateroesclerosis, todos estos factores de riesgo van a aumentar la posibilidad de desarrollar Enfermedad Arterial Periférica. Analizaremos cada uno de ellos: está demostrado que la asociación del consumo del tabaco y ésta patología es bien conocida, epidemiológicamente el tabaquismo aumenta el riesgo de la Enfermedad Arterial Periférica o riesgo, entre dos y seis veces. Aquellos fumadores que fuman más de dos cajetillas diarias, tienen un mayor riesgo de isquemia crítica, de amputación y de mortalidad. También los estudios han demostrado, que los fumadores tienen 16 veces mayor riesgo de padecer Enfermedad Arterial Periférica con todas sus complicaciones. Otro factor digno de analizar, es el de diabetes y Enfermedad Arterial Periférica, la presencia de Diabetes Mellitus es de riesgo en éstos pacientes entre 2 y 4 veces; en aquellos pacientes con Enfermedad Arterial Periférica, encontramos que la diabetes está presente entre el 12% y el 20% de estos pacientes".
"Existen un dato muy interesante, los pacientes diabéticos se ha demostrado en estudios prospectivos, que por cada 1% de aumento de la hemoglobina glicosilada se aumenta el riesgo de sufrir Enfermedad Arterial Periférica en un 26%, tienen por igual un riesgo 10 veces mayor, de contraer infecciones, de alteración en la cicatrización tanto en heridas como en las úlceras. El diagnóstico pudiese ser de difícil determinación debido a que se endurecen mucho las arterias, pudiéndose ocasionar bajo negativo en el índice tobillo brazo". Un factor por igual importante es la dislipidemia, el riesgo de sufrir Enfermedad Arterial Periférica va a aumentar de 5% a 10% por cada 10mg. Por aumento del colesterol total. Los pacientes con ésta patología, tienen elevado el colesterol y con respecto a los triglicéridos, todavía no elaboramos estudios. Por ello el tratamiento de la dislipidemia, reduce la profusión de la Enfermedad Arterial Periférica. Por otro lado la hipertensión arterial, ha sido muy persistente en la mayoría de los estudios, la presencia de cardiopatías es un factor de riesgo para enfermedad coronaria y para accidente cerebro vascular. La presencia en los sujetos jóvenes con Enfermedad Arterial Periférica, ha sugerido que podría tener factor de riesgo dependiente. Por último en lo referente al análisis de los factores de riesgo, son los marcadores inflamatorios, la proteína C reactiva ultrasensible, que por lo general se encuentra en pacientes asintomáticos, sin desarrollar la enfermedad, para el diagnóstico de la Enfermedad Arterial Periférica. Se encontró un riesgo 2.1 veces más alto, que los hombres que tenía proteína C reactiva normales".
"Cuando los especialistas someten al paciente a una evaluación clínica vascular, tomando en consideración lo antes expuesto, el diagnóstico vascular debe comenzar con un interrogatorio y un examen físico completo. El interrogatorio solo nos puede dar datos importantes que nos hagan sospechar de una Enfermedad Arterial Periférica, que el aspecto físico nos va a corroborar. En caso de que la evaluación clínica no nos permita ofrecer información suficiente, se debe someter al paciente a los diferentes métodos diagnósticos vasculares, los estudios invasivos como la radiografía, no está indicado cuando se tiene sospecha diagnóstica. El índice de tobillo brazo, anteriormente expuesto, la presión arterial sistólica relacionada con la presión arterial sistólica del brazo, comparándola en ambos brazos y ésta relación va a dar un índice, que es el del tobillo brazo. Esta prueba se ha valorado con una especificidad del 100%  y una sensibilidad del 45 %. Aunque tiene alguna desventajas, al no descartar aneurismas aproxímales".
¿Cuáles son los síntomas de ésta enfermedad? "Los síntomas más frecuentes de la Enfermedad Arterial Periférica son: la claudicación intermitente de los miembros inferiores, dolores, cambios sensibles en el color y la temperatura y crecimiento disminuido del miembro. Una vez que se diagnostica la enfermedad, se debe proceder a realizarle una serie de exámenes complementarios, estos deben dirigirse fundamentalmente a evaluar los factores de riesgo. Hoy se cuenta con imágenes diagnósticas, que nos permiten ver a los especialistas el grado de determinación para seguir la conducta terapéutica. La Ecografía Doppler, Angioresonancia entre otros. La Ecografía Doppler quizás es de primera línea para establecer el manejo inicial, porque es un examen efectivo, no invasivo, el cual tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 100%. Se debe hacer diagnóstico diferencial, con otras patologías. Una vez identificado los resultados y teniendo conciencia de que existen factores de riesgo y determinada la Enfermedad Arterial Periférica, se debe profundizar en eventos cardiovasculares futuros. Surgen cierto datos basados en el estudio RISK, que son indicativos y de vital importancia, para la terapia a llevar a cabo.

Bacteriemia por estafilococo áureo, el gran reto en las comunidades, en clínicas y hospitales



Lic. Julio C. Alcubilla B.-   twitter:@editorglobal   mail: julio.c.alcubilla@gmail.com 
En el reciente XVII Congreso Venezolano de Medicina Interna y Bioética, el Dr. Alfonzo Guzman, nos despejó ciertas incógnitas acerca del tratamiento de la endocarditis infecciosa  por estafilococo áureo y la aplicación de la Vancomicina, en nuestro sistema de salud.  Tomando ejemplos de las investigaciones llevadas a cabos en la comunidad en general, en  clínicas y hospitales de Europa y Estados Unidos y Venezuela.  El Dr. Guzmán, es médico internista e Infectólogo venezolano, del Hospital José María Vargas de Caracas y Centro Médico de Caracas. Es Coordinador del Programa Nacional de Resistencia Bacteriana a los Antibióticos.

"Realmente de lo que vamos a hablar es de un tema muy complejo y de resultados no muy halagadores, vamos a comenzar haciendo una aproximación al problema de la bacteriemia o presencia de bacterias en la sangre,  por estafilococo áureo.  Un escenario que ya se ha observado no sólo en Europa sino en Estados Unidos, es que las bacteriemias más comunes son las ocasionadas por estafilococos gram positivos; con una herencia importante sobre los bacilos gram negativos y adicionalmente con un incremento continuado a lo largo del tiempo. Cuando vemos los microorganismos patógenos, los cuáles son los diferentes tipos de bacterias, protozoos y otros organismos que transmiten las enfermedades al organismo; dependiendo de donde se obtiene la bacteriemia asociadas en las comunidades, en los sistemas de salud o atención intrahospitalaria, estafilococo áureo es el primer germen causante de bacteriemia"
¿Cuál es la realidad de las bacteriemias en nuestra red hospitalaria?"Más de la mitad de los pacientes atendidos en los sistemas de salud de la red hospitalaria de países europeos, se contaminan por estafilococo áureo. No es sólo dentro de los hospitales o clínicas, desde hace ocho años aparece ese término de infecciones asociadas al sistema de salud y su relación con las comunidades. En  pacientes que sin estar dentro del hospital, están requiriendo servicio y atención ligada a los hospitales, los que están sometidos a  quimioterapias, diálisis o con atención permanente. Como vemos,  estafilococo áureo, también está en la población  y es el germen causante de bacteriemias en las comunidades. En primer lugar debemos reconocer que es la bacteria más frecuente en vías urinarias y tracto digestivo, aunque uno pensaría que en la comunidad no debería de haber estafilococo áureo, se ha demostrado que hasta el 15% de las bacteriemias  comunitarias, son causadas por esta bacteria".
"Voy a presentarles un estudio de la evolución de bacteriemia de 724 pacientes por estafilococo áureo resistente, lo que quiero hacer notar es que bacteriemia por ésta bacteria, independientemente  de su origen, es una enfermedad que tiene altas tasas de complicación,  43% de las bacteriemias por estafilococo áureo se complican y la complicación en un 40% es endocarditis infecciosa. Esto nos obliga a que cada vez que tengamos un paciente con estafilococo áureo, tengamos que descartar que no tenga vegetaciones. Porque el tiempo de tratamiento y tipo de tratamiento, probablemente vaya a ser comprometido. Tenemos que considerar que el 30% mueren por la bacteriemia, cuando profundizamos en la mortalidad total se acerca al 40%, porque si analizamos que se mueren pacientes no sabiendo por que murió, cerca del 40% de los pacientes con bacteriemia por áureo terminan falleciendo".
¿Qué indicios permiten saber que un paciente se va a complicar, cual puede tener una osteomielitis, endocarditis, etc.?"Los pacientes con adquisición en la comunidad tienen mayor chance de tener complicaciones, probablemente porque el diagnóstico es más tardío. El paciente que está en el hospital que tiene catéteres, que empieza a hacer fiebre y que 72 horas después de haber iniciado el tratamiento, sigue bacterinémico, debe ser observado con detenimiento. Un aprendizaje de esto es que el paciente que tiene bacteriemia por estafilococo áureo, a las 48 horas de haber comenzado el tratamiento, se le debe hacer un cultivo tenga o no tenga fiebre, porque es un factor determinante en las complicaciones. Factores de riesgo adicional no solo para complicaciones, sino que además la complicación que tengamos con más frecuencia sea endocarditis. Debemos ir revisando que fuese adquirido en la comunidad, que tenga fiebre persistente, que el examen físico sugiriera embolización vascular. Otros estudios pueden referir que haya cardiopatías, enfermedades valvulares, que sigan con fiebre después de  iniciado el tratamiento, hay que buscar complicaciones y probablemente la endocarditis infecciosa sea la primera".
"La Endocarditis por estafilococo áureo, fue una enfermedad a lo largo de los años muy estudiada por los internistas. El estreptococo en los primeros años fue el germen estudiado para la endocarditis, ¿Por qué hoy hablamos de estafilococo áureo?"Esto cambió en los años 90  y se descubrió que estafilococo áureo es sin duda el primer germen causante de la endocarditis. Cerca del 30% al 35% de las endocarditis, son causadas por este germen. Y de estas al menos la tercera parte, son por estafilococo áureo  meticilinoresistente. Un grupo de investigación de endocarditis, reflejó los resultados de 1750 casos, en los que se determinó endocarditis por áureo resistente se halla en pacientes que están en diálisis, atención en una casa de cuidado aspecto que no es muy común en Venezuela, en los pacientes que están en quimioterapia, o en aquellos pacientes que están ligados de alguna forma a los sistemas de salud. Hoy en día con los sistemas automáticos de microbiología y  los emocultivos,  la búsqueda del tratamiento es muy rápido, el cambio de Amoxcicilina a Vancomicina se hace rápidamente".
¿Es decir que La Vancomicina sustituyó a la Amoxicilina?  "Observando los trabajos iniciales, ya se sabía que Vancomicina era inferior para el tratamiento de estafilococo áureo mitisilinosensible que la Amoxscicilina. Indicarle a un paciente que tiene éste germen,  Vancomicina es un error médico, no es un tratamiento óptimo. Ahora,  el estafilococo áureo ha sido sensible a la Vancomicina todo el tiempo, hoy en día se considera que cualquier estafilococo áureo que tenga concentraciones mínimas inhibitorias menores de 4, es sensible a Vancomicina. Sin embargo existen una serie de estudios que muestran que las concentraciones mínimas inhibitorias dentro del rango de sensibilidad, predicen la falla terapéutica a Vancomicina, en tal sentido se ha de contar con concentraciones mínimas inhibitorias, para decidir que tratamiento se ha de usar.
¿Cuáles estudios avalan sus informaciones?"En estudios publicados en 2004 y de 2007, se ve una disminución cuando se aplica Vancomicina en bacterias sensibles pero con concentraciones mínimas inhibitorias un poco más altas. El riesgo de morir usando Vancomicina aumenta considerablemente cuando tenemos una concentración mínima inhibitoria, a pesar de ser sensible la bacteria al paciente no le va bien. Esto se debe a que la Vancomicina se comporta desde el punto de vista farmacodinámico, como una droga que actúa en esa relación de área que hay debajo de la curva sobre una concentración mínima inhibitoria. Esto es posible con las dosis habituales de Vancomicina, esto hizo que se cambiaran las estrategias y hoy se usen mayores dosis de Vancomicina."
 

La Hormona del Crecimiento ¿Fuente de Eterna Juventud?



Lic. Julio C. Alcubilla B.-    
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El Dr. Esdras Martín Vázquez, de Medellín Colombia me concedió ésta exclusiva, para conocer  sobre la aplicación cosmética de la hormona de crecimiento. Las actuales estrellas de Hollywood, "Celebrities"  de todo el mundo y los acólitos de la belleza, están obviando los beneficios  éticos de la Hormona del Crecimiento. El Dr. Martín Vázquez, nos aclara acerca de su real aplicación terapéutica.
"A la Hormona del crecimiento se le ha dado un mal nombre, pretendiéndola mostrar como la hormona de la eterna juventud. La hormona del crecimiento es fundamental para mantener la salud del ser humano, inicialmente pensábamos que solo servía para hacer crecer a los niños;  nos dimos cuenta que es la que permite que la estructura corporal permanezca, se mantenga aún siendo adultos. Debido a esto se comenzó a utilizar con fines no apropiados, como el de tratar de mantener la eterna juventud, esto no es ético porque se le está dando una hormona a un organismo que no la necesita, ocasionando que su condición fisiológica al no necesitarla produzca efectos colaterales,  como edemas o hinchazones, diabetes, además de crecimiento de todos nuestros órganos internos,  de hecho hay una enfermedad llamada la acromegalia por el uso de ésta hormona del crecimiento".
¿Dr. Vázquez, cuándo debe ser indicado el uso de la hormona de crecimiento en el adulto?"La mayoría de los pacientes que requieren reemplazo con la hormona de crecimiento, tuvieron una complicación tipo adenoma hipoficiario, que los llevó a ser intervenidos quirúrgicamente, o los que tuvieron algún tipo de tratamiento que destruyó las células de la hormona del crecimiento,  en esa zona del cerebro que se llama la hipófisis, no volviendo a producir hormona de crecimiento, por lo cual necesitamos reemplazarla. Los neurólogos que operaban éstos pacientes, comenzaban a ver síntomas que no mejoraban, asociados a cansancio, aumento de peso, aumento de marcadores de colesterol, depresión no controlada. Para los neurocirujanos esto era considerado casi que normal, era como decir "gracias a Dios se salvó del tumor que tenía, aunque quedó medio mal".
"Hoy en día nos damos cuenta que si nosotros reemplazamos la hormona de crecimiento que les hace falta, muy probablemente muchos de éstos síntomas van a mejorar. Existe sin embargo algo muy particular que es el déficit idiopático de la hormona de crecimiento, idiopático al no tener una causa aparente o reconocible. Por igual se presenta en pacientes adultos, que comienzan a presentar síntomas anteriormente citados y que al hacerles las pesquisas pertinentes, descubrimos que tiene déficit de la hormona de crecimiento. A éstos pacientes se les debería luego de evaluaciones muy precisas, dar tratamiento con reemplazo de hormona de crecimiento".
"Existen distintas presentaciones de la misma y la más apropiada es la aplicación subcutánea, a través de una inyección diaria la cual se debe aplicar en la noche. Las dosis que utilizamos en adultos, son muy distintas a las de los niños, son diez veces menores. En el niño ésta hormona cumple la función de no sólo mantener las estructuras del organismo, sino de hacerlas crecer. En el adulto, ya no se puede hacer crecer, sino mantener esas estructuras".
Por investigaciones llevadas a cabo con diferentes voceros internacionales, acerca de la aplicación, además de ser diaria es onerosa. Existen laboratorios que incluso ofrecen financiamiento para lograr acceder al tratamiento. ¿Cómo lograr la mejor relación paciente-fármaco y economía?"Realmente iniciamos con una dosis fija que es distinta en hombres y en mujeres, comenzamos con 0.3mg. subcutáneos en las mujeres y el los hombre con 0.2mg.; vamos observando los resultados de ésta dosis, rara vez aumentamos mas de 1mg. Con ello podríamos decir que los costos en un adulto, es dividido entre 10, es decir es mucho más económico el tratamiento en los adultos que en los niños".
En Estados Unidos éste tratamiento se aplica para la pérdida de la masa muscular debido al VIH y para el Síndrome del Intestino Corto, hasta que punto estas aplicaciones son recurrentes en nuestra región latinoamericana?"Si, realmente en el Hospital en que yo trabajo, existe una aplicación amplia en pacientes con sarcopenia, lo que nos refiere a la destrucción del músculo debido a ciertas entidades como el HIV y en pacientes que después de un bypass gástrico han tenido un proceso de distención muscular intenso. Cuando damos reemplazo con hormona de crecimiento, logramos mejorar la capacidad muscular de éstas personas, mejorando bastante su calidad de vida".
¿Entiendo que los riesgos asociados al mal uso en la aplicación de la hormona de crecimiento, serían: retención de líquidos, azúcar en sangre, trastornos en la glándula tiroides, a largo plazo incluso puede ocasionar enfermedades cardíacas. ¿De estar de acuerdo, pudiese despejar dudas?"Tienes toda la razón, puede ser cierto, el temor más grande que manejamos cuando le damos hormona de crecimiento a un adulto, es la posibilidad de un cáncer. Por ello debemos ser cuidadosos con la dosis y con el seguimiento a los pacientes. Hoy en día existe mucha investigación en terapias que nos ayudan a conservar la salud luego de los treinta años. Después de ésta edad, nuestras hormonas van disminuyendo paulatinamente, al igual que la hormona de crecimiento. Si la reemplazamos de forma fisiológica, con los niveles apropiados, sus beneficios son demostrables,  además de llevar una vida saludable, hacer ejercicios, etc. Insisto,  en éste momento no existe ningún estudio serio, que promocione la aplicación del uso estético de la hormona de crecimiento".
"La hormona de crecimiento en la población sana no mejora nada, porque en ésta población la hormona ya está funcionando. Si le adicionamos algo a nuestro cuerpo que no necesita, lo que se va a conseguir es producir daños. Se debe utilizar en la persona que tiene un déficit, en la que verdad lo necesita".
¿En aquellos  pacientes que tienen un déficit de ésta hormona desde su nacimiento y aquellos que tuvieron diferencias en la hormona cuando eran niños, cuáles serían las ventajas en su etapa adulta?
"Muchas y considerables, cuando eran niños probablemente le aplicaron la hormona de crecimiento, hasta alcanzar su talla indicada, y luego se lo suspendía. Hoy nos hemos dado cuenta, que al suspender el tratamiento, al alcanzar la talla todavía no se ha completado la madurez del organismo, dejando a éstas personas "inmaduras". Lo que se está indicando es prolongar el uso durante más tiempo. Un año después se deberían volver a evaluar los niveles, y si están bajos, debería de reiniciarse el tratamiento".
Para ampliar información con éste especialista, favor contactarlo a través de:www.saludhormonal.com esdrasmartin@gmail.com