jueves, 31 de mayo de 2012

La Dra. Yraima Larreal y las formas atípicas de la Hepatitis A: iagnóstico y tratamiento





La Dra. Larreal, es médica internista venezolana egresada de la Universidad del Zulia; Dra. en Ciencias Médicas, Investigador Docente en la Sección de Virología del Instituto de Investigaciones Clínicas Dr. Américo Negrete de La Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, en Venezuela. A través de su magistral conferencia en el reciente XVIII Congreso Nacional de Medicina Interna, nos brinda importantes informaciones acerca de la situación de Venezuela, ya que está dentro del grupo de alta prevalencia de infección por el virus de Hepatitis A, en el mundo.

Por: Julio César Alcubilla

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"Los virus son un reto para el médico, por ello me dediqué antes de culminar mi carrera a realizar investigaciones al respecto. Los virus, tanto por sus cambios taxonómicos, por la diferencia en la caracterización clínica, lo limitado o difícil acceso de un diagnóstico confirmatorio y del tratamiento, representan una gran meta a combatir o alcanzar. En tal sentido, el virus de la Hepatitis A consta de cuatro proteínas y varias no estructurales, las cuáles le confieren la resistencia necesaria para su transmisibilidad. Hasta ahora se han conseguido ciento cincuenta y dos cepas de éste virus, éstas se distribuyen a su vez en seis genotipos, los cuatro primeros capaces de infectar al humano y el más frecuente, es el genotipo uno tipo A. En estudios microbiológicos, al notar cambios en la caracterización de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, muchos especialistas pensamos que existe una mutación viral, otros virus, pero se debe considerar que dependiendo del genotipo que esté circulando, en un momento y área determinada, se va a identificar la caracterización clínica".

"La transmisión principal de éste virus, es fecal-oral, sin embargo se ha demostrado que también puede ser transmitido desde el punto de vista sexual y parenteral, incluyendo, la transmisión vertical madre-hijo. El periodo de incubación es de dos a seis semanas y el período de transmisibilidad, al final de éste período, es en los primeros días que se presenten los síntomas. Venezuela está dentro del grupo de alta prevalencia de infección por el virus de Hepatitis A, existiendo varios patrones de prevalencia, según los meta análisis o estudios macro de los continentes. Así tenemos por ejemplo, que para el tipo 1, en las regiones endémicas destacan los países asiáticos, en los cuales existe una alta prevalencia en los niños menores de diez años y a los 10 años ya el 90% de los niños, presentan inmunidad. Venezuela se halla en el patrón de prevalencia 2, el cual define a un país en vías de desarrollo, en el que el 80% de éstos niños ya tienen prevalencia. Es decir, que ese 20%, de adolescentes y adultos, son los que se presentan a las consultas de médicos internistas, con formas atípicas de la Hepatitis A. Por último el patrón tipo 3, identifica a un 30% de desarrollo en los adultos, a los cuáles se le presentan éstas variables clínicas".

Aspectos Clínicos
"Las manifestaciones clínicas típicas de ésta enfermedad, son amplias y varían mucho, en cuanto al niño y al adulto. Generalmente en el niño es sintomático, sin embargo en el adulto, más del 80% es sintomático. Como en todas las enfermedades, se hayan tres períodos: el primero caracterizado por manifestaciones clínicas específicas, como fiebre, malestar general, falta de apetito, dolor de cabeza, que aproximadamente dura una semana. Luego se pasa a un período de 30 a 45 días, en el cual se presenta ictericia, dolor abdominal, nauseas, vómitos, prurito, entre otras manifestaciones clínicas. Para luego pasar a un período de convalecencia, el cual puede durar entre uno a cinco meses, siendo lo más frecuente un mes; pero todo el período en general, puede alcanzar entre cuatro o cinco meses". 

Formas Atípicas de la Hepatitis A
"La más frecuente, la hepatitis colestácica se identifica por ser de tipo obstructivo, en la cual el árbol biliar se conserva indemne y tiende a ser de 12 semanas de evolución. En ella son características ictericia, colea, coluria y bilirrubina directa de mayor de 2mg. x dcl. y menos de 10mg x dcl., por igual se presenta prurito severo, diarrea y signos de mala absorción. Cuando hacemos anatomía patológica, no se indica bioxia hepática, siempre y cuando que no se piense en una hepatitis autoinmune o una complicación más severa. Por otro lado, la Hepatitis Recidivante, no es más que una forma bifásica; en muchas infecciones virales, como Dengue, encontramos formas bifásicas de presentación de enfermedad. Caracterizadas por un período inicial normal, de tres, cuatro o cinco semanas, luego una remisión de algunas semanas entre doce a quince semanas, seguidas de una nueva elevación de transaminasas, con aproximadamente 50% de fluctuaciones, principalmente de transferasas".

"Los investigadores han discutido mucho si los síntomas en éstas recaídas, son más severos o iguales a la etapa inicial. Otro aspecto que caracteriza a ésta Hepatitis Recidivante, es la persistencia de virus o de la respuesta inmunológica, tanto en la fase inicial como en la fase recidivante. Esto ocurre entre un 6% a un 10% de los casos, de infección por virus de hepatitis A. Lo cual concluye, que dependiendo de la variante clínica, vamos a ver mayor o menor severidad, con respecto a la etapa inicial. Las variantes dos y tres, son las que se han asociado con formas severas de la enfermedad y con hepatitis fulminante". 

"Otras de las formas atípicas de hepatitis A, es la Hepatitis Vírica Prolongada, la cual no es más que la persistencia de las manifestaciones clínicas, principalmente astenia y anorexia, persistiendo las normalidades bioquímicas, principalmente transaminasas, y demostrando la detección viral tanto por genoma viral, como por los aspectos serológicos como IGM. Todo esto tiene un período de duración mayor de 6 meses; dentro de las formas atípicas de la enfermedad, ésta es la más frecuente. Como casi todos los virus en el adulto, podemos identificar una respuesta inmune compleja. Lo más frecuente es erupción cutánea de tipo vasculitis y en la convalecencia, se puede ver artritis reactiva. Desde el punto de vista de severidad, se han llevado a cabo varios estudios sobre cormobilidad renal, identificando nefritis intersticial y necrosis tubular aguda, en casos severos de infección por virus de hepatitis A. En otros sistemas afectados, como el hematológico se identifica desde la anemia aplásica, no siendo menos frecuentes las manifestaciones neurológicas como: encefalitis aséptica, Síndrome de Guillian  Barret, llegando a poder afectar incluso otros sistemas, se ha demostrado producción de pancreatitis, pericarditis, miocarditis y artritis reactivadora".

"Lo más temido para todos de los tipos de hepatitis, sobre todo para la hepatitis A, que estamos acostumbrados a decir no, es que ésta es una forma benigna, auto limitada, sin embargo en el 0,01% al 0,3% de los casos, podemos ver Hepatitis Fulminante. Ocurre por supuesto con mayor frecuencia, en los adultos que en los niños, sin embargo es alarmante como cada vez vemos con mayor frecuencia, este tipo de complicación en los niños. El riesgo por supuesto es mayor en enfermedades hepáticas crónicas, pacientes que cursan Hepatitis B o Hepatitis C y A, pueden presentar ésta complicación. La Hepatitis Fulminante, se presenta como Encefalopatía Hepática o como Coagulación Extravascular Diseminada. En los niños se hace un poco difícil evaluar la Encefalopatía Hepática y se considera como un criterio pronóstico, cuyo tiempo de protrombina alargado, es mayor de 30 segundos con respecto al control o un IRM mayor de 2".

"Nuestros signos de alarma, debe llevarnos a concluir, que no estamos frente a un cuadro típico de hepatitis, se debe prestar atención, porque se pueden presentar formas atípicas de hepatitis A. La severidad va a depender de los factores relacionados con el virus, de la carga viral.  Se han hecho estudios en los que se compara la carga viral de pacientes con hepatitis fulminante, con enfermedad severa y hepatitis típica, y se ha demostrado una asociación, estadísticamente significativa entre la mayor carga viral y la severidad de la enfermedad. Sin embargo, recientes publicaciones declaran que no existe tal relación. Otro aspecto que no se puede obviar son los genotipos, el más frecuente ya lo hemos identificado como el 1, sin embargo cuando vemos áreas determinadas, éstos varían. Por otro lado, el hospedador debe ser analizado, ésta es una enfermedad más frecuente en los niños, más benigna en ellos, sin embargo en los adultos no se comporta de esa manera. Se debe tomar en cuenta el estado inmunológico del paciente, se ha visto mayor severidad en pacientes con infección por VIH y con enfermedades asociadas".

"El diagnóstico lo debemos hacer en primer lugar, desde el punto de vista epidemiológico, la hepatitis A se presenta en brotes epidémicos, es conocida la infección por consumo de ostras crudas, etc.; pero siempre se presenta en brotes epidémicos. En lo referente a la serología o exámenes, se debe observar claramente en qué momento se van a pedir;  los exámenes virológicos, que son los más destinados a estudios de investigación y los estudios anatopatológicos, nos ayudan a diferenciar las complicaciones. Por igual nos quedamos con las pruebas que hacen en todos los laboratorios, que son las pruebas indirectas, las cuáles determinan anticuerpos específicos. Sin embargo, muchas veces no sabemos en cual momento pedirlas, debemos tener un criterio clínico, ayudarnos con las pruebas complementarias, para luego obtener un diagnóstico confirmatorio con las pruebas serológicas. Teniendo en cuenta que la respuesta inmunológica la podemos detectar después del séptimo día, evitando los falsos negativos. En las primeras semanas de la enfermedad, se ve virus en sangre, aquí el diagnóstico ha de hacerse con las pruebas de: reacción en cadena de polimerasa, aislamiento viral y PCR. Después de que aparecen los síntomas entre siete a catorce días, es cuando procede pedir una IGM y luego al desaparecer debe aparecer una IGG. No olvidar evaluar transaminasa, cuando aparecen y cuando desaparecen".

Tratamiento
"Abordando las aproximaciones a la mejor terapia, se ha demostrado que las dietas hiperglicémicas no mejoran la evolución de la enfermedad por hepatitis A, procede una dieta completa, solamente disminuir la ingesta de grasas. El reposo, ha demostrado ser importante en las infecciones por virus de hepatitis, el cual debe ser entre uno y dos meses, de acuerdo a la evolución. En cuanto a tratamiento sintomático, se debe tener cuidado con los antipiréticos, usar acetaminofen, paracetamol, sin pasar de los 10 mg. del mismo, ya que podría producir hepatitis tóxica. Supresión de alcohol, entre uno y cuatro meses de período de abstinencia. La indicación de esteroides, su uso solamente está indicado para hepatitis autoinmunes, pero con extremo cuidado. Debido a que se ha visto, fibrosis hepática debido al uso de esteroides. 

miércoles, 30 de mayo de 2012

El Dr. Enrique Vera, profundiza acerca de la automedicación y la medicación sin prescripción.


El Dr. Vera es vocal de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna, médico internista, lleva a cabo el comité de educación a la comunidad, de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna.  Nos ofrece una amena entrevista acerca de la medicación y la medicación sin prescripción, en el marco del XVIII Congreso Nacional de Medicina Interna.

Por: Julio César Alcubilla
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"Lo primero que debemos abordar, es que existe una automedicación que podemos decir que es razonable, que tiene que ver con enfermedades de corta duración, con enfermedades virales, con trastornos de salud que no revisten peligro. Pero está también la automedicación irresponsable, la cual refiere al individuo que ha sido diagnosticado con una enfermedad, el cual asume la búsqueda de la información acerca del tratamiento y se automedica a pesar de los riesgos que esto conlleva. Todo medicamento tiene efectos adversos o colaterales, algunas veces tiene reacciones con otros medicamentos, de manera que cuando nosotros ingerimos un medicamento que no ha sido prescrito por el médico, estamos sometiéndonos a todos estos riesgos. El médico es el especialista y la relación médico paciente, permite a través de la confianza, poder ofrecer información, tratamiento al paciente, siempre considerando los efectos adversos que pudiesen tener estos medicamentos; en tal sentido, lo primero que debemos apuntar es a una medicación responsable". 

"Usted a mencionado la dotación de los medicamentos en Venezuela y el asunto de los genéricos; existe según la prensa, relativa dotación acerca de algunos medicamentos, debemos recordar que muchos de ellos son productos importados, los cuáles requieren dólares. Pero considero que existen suficientes medicamentos o dotación, otro aspecto importante a considerar es que hace algunos años se restringió el uso de los antibióticos, los mismos requieren récipe médico. Y últimamente por igual, algunas drogas, como multivitaminicos, también requieren de récipe. Con respecto a los genéricos, debemos considerar que la mayoría de los laboratorios responsables, ofrecen estudios de bioequivalencia de los mismos, esto significa que el medicamento genérico es intercambiable por el original. Sin embargo, existen otro grupo de drogas genéricas que no nos ofrecen esta información, por lo tanto tendríamos que evitar su prescripción. Esto es muy importante, sobre todo cuando se tratan patologías como infarto al miocardio, enfermedad coronaria, dilipidemia o problemas con el colesterol elevado, porque la vida del paciente puede estar en juego. En tal sentido, el medicamento genérico ha de tener estudios de biodisponibilidad y bioequivalencia, habiendo sido probado contra el original".


Sin embargo cuando estamos en una farmacia y constatamos que el medicamento original, nos cuesta tres o cuatro  veces más que el genérico, el mismo farmaceuta nos ofrece el genérico como una alternativa. No estamos al tanto de saber, si tiene estudios de bioequivalencia o de biodisponibilidad. ¿Qué hacer, considerando por igual que muchos especialistas como usted, son los primeros en decirnos, "no te compres el genérico porque el mismo no te brinda un resultado en la inmediatez requerida?
"Sin duda, muchas veces el paciente que acude con un récipe de un medicamento, le sugieren otro que tiene menor costo. Lo importante a destacar desde el punto de vista médico y ético, es que sea respetada la indicación del médico, el médico prescribe un medicamento tal, pudiendo ofrecerle al paciente una o dos alternativas, esto ha de hacerse comúnmente, siendo cada vez más común. Sabemos que recientemente existen problemas en el país con algunos medicamentos hormonales, de manera que siempre el paciente puede estar expuesto a que le sea cambiado el medicamento. Aunque insisto, en que éticamente hablando debe respetarse en las farmacias, la indicación que ha hecho el médico".

Para el consumidor en general, existen fármacos de libre acceso, en muchos de los puestos de la economía informal, como en casi todos los gimnasios de nuestro país, muchas veces considerados suplementos alimenticios o permisados como tales. Es común preguntarnos, ¿Que facultativo ha permitido que estos productos sean de consumo libre?, ¿Son realmente confiables para la salud?, ¿Cómo llegan éstos productos al país y quien los autoriza?, ¿Cuál sería la labor del Ministerio de Salud en ese sentido?,...
 "Realmente, la preocupación es muy válida, en primer lugar mi recomendación es que cualquier persona que vaya a ser sometida a ejercicios o actividades en un gimnasio, debe tener una evaluación médica para lograr su mejor plan de entrenamiento. No es infrecuente que ocurran accidentes, incluso coronarios, especialmente si el individuo es mayor de cuarenta años. Por otro lado, acerca de la validez o confiabilidad de los productos o fármacos que ofrecen los gimnasios, he tenido personalmente la oportunidad de constatar la venta de productos que se ofrecen en los mismos, para mejorar el desempeño, para aumentar la masa muscular, para quemar grasas, productos dietéticos sin una evaluación dietética previa, etc. Lo responsable es que las personas que van a hacer sometidas a ingerir medicamentos de éste tipo, sean evaluados por un médico y tener mucho cuidado, porque existen efectos adversos importantes muy conocidos. Debemos recordar que muchos de los fisicoculturistas, que han desarrollado a través de los mismos, gran masa muscular, terminan con enfermedad coronaria, enfermedades cardíacas, por lo tanto se debe ofrecer una completa información a la persona que quiera entrenarse, ser responsables en cuanto a lo que se le pueda medicar".

¿Cuál sería, en otro orden de ideas, el aporte en materia de educación de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna, en lo referente a la automedicación o medicación sin prescripción? 
"Una de las preocupaciones de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna es la de ofrecer información útil a los pacientes a través de nuestra página web, en la sección que se denomina Salud a la Comunidad, uno de los temas que comienza a tratarse en la misma, es la automedicación. Existen destacados Internistas que han buscado información y que son fuentes de información sobre éste tema, ahora, no existe tampoco una guía. Lo que se pueden encontrar en algunos sitios, son guías que ofrecen las sociedades científicas, para ciertas enfermedades. Estas casi siempre son de uso para el médico, pero a los pacientes no se les hace sugerencias, entre otros temas, como la hipertensión, diabetes, síndrome metabólico, VIH, ofrecemos información al paciente, pero es interesante hacerlo en cuanto a automedicación".

Existe otro aspecto que me parece importante abordar, nuestras abuelas inspiradas en las plantas, hierbas y productos naturales, lograban solventar en gran parte las crisis de nuestras enfermedades. ¿Hasta qué punto el desarrollo de la medicina alternativa, la no sustentada en el fármaco, pudiese ser una solución frente a la realidad país a que nos estamos enfrentando?
"Con respecto a las terapias complementarias más que a las terapias alternativas, las cuáles suelen ser algo distinto al tratamiento estándar o tradicional, las complementarias tienen un valor sobre todo cuando se trata de patologías crónicas. Por ejemplo, el uso de acupuntura para manejo del dolor o el uso de reflexoterapia, etc., nos da a entender que existen terapias complementarias que están ganando cada vez más terreno. Uno de los cambios que ha ocurrido importante en los libros de texto de medicina, es que ya traen capítulo acerca de terapias complementarias. Debido a que el médico debe estar de alguna forma enterado de su existencia, de la utilidad de estas terapias, de los problemas que generan éstas terapias, sus efectos adversos o no, son base para realizar una recomendación. De manera que esto es ya tema de la mayoría de los textos, creo que las abuelas tenían mucha razón, existe un conocimiento empírico que no podemos dejar de lado. Cuantas veces nuestras abuelas nos resolvieron dolores de cabeza, de barriga, esto tiene un gran valor. Pero enfocándonos en que siempre y cuando sean terapias complementarias y tener cuidado con las terapias alternativas, o aquellas que ofrecen curación 100%. Esto nunca ocurre, nada puede ofrecer 100% de curación, tampoco existen medicamentos o terapias que sean 100% inocuas, 100% sin efectos adversos; porque toda terapia puede tener un riesgo. Por ello al ofrecer terapias alternativas, debemos tener presente que deben ser avaladas por investigaciones o revistas científicas, de Sociedades Médicas o de Instituciones Científicas y no confiar mucho en aquellas que nos impactan o se promueven comercialmente".

Actualmente en muchos centros de salud de Europa y Estados Unidos, existen oficinas para que los pacientes, expongan casos de mala praxis médica. ¿Esto pudiese estar relacionado con las indicaciones o recomendaciones de terapias farmacológicas?
"Creo que éste tema de mala praxis, es importante que lo abordemos, en algunos países sobre todo los de altos ingresos, existe una medicina defensiva. El médico para cuidarse de la cantidad de demandas por mala praxis, solicita una cantidad inmensa de exámenes, muchas veces no justificados, lo cual encarece tremendamente el ejercicio. El paciente actualmente al estar más informado, puede identificar si el médico ha cometido un error, éste como ser humano puede cometer errores, considero que puede ser útil a futuro que los hospitales y centros de salud, incorporen comisiones éticas. Lo cual permita de una manera constructiva, la enmienda del error".


Mail del Dr. Vera:  enriquevera66@gmail.comTelf.móvil del Dr. Vera: 58-424-2274201  



La diabetes en el embarazo.


La Doctora Salazar Matos, es miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna, Presidenta del XVIII Congreso Nacional de Medicina Interna, Profesora del Post- Grado de Medicina Interna del Hospital Militar Domingo Carlos Arbelo de Caracas; gustosamente nos declara en esta exclusiva, acerca de sus consideraciones acerca de la Diabetes en el Embarazo. 

Por:  Julio César Alcubilla
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"La diabetes es una enfermedad metabólica, de las más frecuentes que afecta a la mujer embarazada, complicando el embarazo. Este embarazo se ha considerado de alto riesgo, debido a sus importantes implicaciones".

¿La diabetes según lo expuesto, se prescribe con anterioridad al embarazo o estamos hablando de diabetes en estado de gestación?
"Esto es de sumo interés, existen personas que son diabéticas antes de estar embarazadas, esto es simplemente una diabetes que acompaña al embarazo. Nosotros nos referimos a diabetes Gestacional o "Ges", refiriéndonos a personas que por primera vez se les diagnostica la diabetes durante el embarazo. Este descubrimiento puede ser en cualquier momento del embarazo, aunque generalmente ocurre alrededor de la semana 24. Ocurre en ésta semana, porque en ese momento es cuando se ponen en evidencia una serie de hormonas que son producto del embarazo, como los estrógenos placentarios las cuáles aumentan los niveles de azúcar, haciendo que una mujer que tenga predisposición genética a la enfermedad, logre adquirirla. La exposición genética, está basada en antecedentes familiares de diabetes, madres, padres o abuelos con diabetes".

¿Cuál es el aporte en éste sentido, del gen autosómico recesivo con penetrancia variable, en un cuadro de embarazada diabética?
"La diabetes Gestacional puede desarrollarse no en todas las pacientes embarazadas, pero sí, en un 30% de las pacientes que tienen antecedentes familiares de diabetes. Esto nos lleva a pensar que existe un componente genético que debe estar participando en el desarrollo de diabetes. Es allí de donde nace la teoría del gen autosómico recesivo, el cual es de carácter familiar y que probablemente, haga que el embarazo exponga a dicha paciente, a la diabetes. Lo importante de todo esto, es que es importante aclarar, que la misma tiene una alta probabilidad de permanecer diabética. Aproximadamente entre un 30% y 50%, puede suceder esto. A estas pacientes se les debe cuidar, hacerles recomendaciones en cuanto a dietas, ejercicios, para que ellas al tener esa predisposición genética, no desarrollen la diabetes".

¿Por qué llega a afirmarse, que la gestación por sí sola es una condición de estrés diabético?
"Por lo que comentamos anteriormente, en el embarazo, el útero cuando empieza a crecer, en el endometrio se liberan una serie de hormonas que producen una alteración de los niveles de azúcar en sangre. Una persona que no tiene antecedentes familiares ni genéticos para diabetes, probablemente controla esa hiperglisemia, no teniendo necesidad de ningún tipo de tratamiento".

¿Para el feto, que repercusiones son las más destacables?
"Por ésta hiperglisemia, el feto se ve afectado por la presencia de azúcar en la sangre de la madre, llegando a tener repercusiones muy graves. Una de ellas, quizás la más destacable o más frecuente, es que el bebé aumenta mucho de peso,  convirtiéndose en un feto macrosómico, son niños que terminan pesando más de cuatro kilos al final del embarazo. Son niños muy grandes, rojos y robustos, pero no son sanos, debido a que esta hiperglisemia, les aporta una serie de complicaciones. Existe un mayor riesgo de muerte de estos fetos dentro del útero, mayor riesgo de inmadurez pulmonar, también un mayor riesgo de que se dé un trabajo de parto antes de tiempo".
"Evidentemente como éstos niños, cuando están expuestos en el ambiente materno intrauterino a una carga elevada de azúcar, al salir o llegar al mundo, más bien se quedan sin ese exceso de azúcar, manifestando una patología contraria, o hipoglisemia o descenso del azúcar.  Los neonatólogos deben en tal sentido, deben suministrarles  terapias de reemplazo".

Dra., encontré un estudio suministrado por el National Diabetes Data Group, el cual refiere, acerca de las alteraciones del metabolismo glucídico, ¿podría comentarnos al respecto?
"Este es un estudio reciente, en el que  para el 2011, se hizo una reclasificación de la diabetes. El límite para definir a un paciente en ayunas, ha de ser por encima de 95. El tratamiento para la diabetes en el embarazo, es la administración de insulina, para corregir la hiperglisemia y la misma tiene un tamaño molecular muy grande, no pasando a la placenta, evitando la generación de malformaciones congénitas en el feto. No así los hipoglisemiantes orales, que aún faltan estudios para ya definirlos como tratamiento aceptado en la diabetes Gestacional".

¿Cuáles serían los síntomas, manifestaciones clínicas e incluso conducta, de una paciente embarazada con diabetes gestacional?
"Repercusiones directas de la hiperglisemia en el humor, no hay, sin embargo hay que considerar que la madre tiene una complicación en el embarazo y es probable, que esté más tensa que lo normal y esto es lo que probablemente la pareja va a notar. La conducta que se debe tener ante una paciente en éstas condiciones, es brindarle cierta tranquilidad, es importante el control de los niveles de azúcar, evitar el sobrepeso, que la paciente embarazada no se exceda en el peso que ha adquirido durante el embarazo. La diabética debe controlar muy bien su dieta, se sugiere ser evaluada por un nutricionista, una dieta en la que se deben evitar los azúcares refinados, comer sus tres comidas principales y dos meriendas, para evitar esa hambre un poco mayor que se pueda experimentar".

jueves, 3 de mayo de 2012

Venezuela un hito histórico que debemos aplaudir"... el consenso de vacunación en la mujer adulta



En el reciente Congreso Venezolano de Ginecología y Obstetricia, el Dr. Prado, médico infectólogo y pediatra, nos profundiza acerca de la vacunación en la mujer adulta, ofreciéndonos una extraordinaria ponencia y ulteriores declaraciones, acerca del Consenso de Vacunación en la mujer de La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela.
Por: Julio César Alcubilla
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"La mujer adulta debe vacunarse, lo que estamos viviendo hoy en éste Congreso en Venezuela, es la presentación del Consenso de Vacunación en la mujer de La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela, el cual representa un inmenso motivo de orgullo para éste país porque están siendo pioneros en la introducción de la vacunación y pioneros en éste cambio de paradigma. En los últimos cincuenta años los pediatras hemos vacunado, el siglo pasado la vacunación pediátrica inició a finales, y en los últimos diez años hablamos de la vacunación en adolescentes. Tenemos claro, que existen vacunas para todas las edades  y existen vacunas específicas para ser administradas en la mujer, en los diferentes períodos de su vida. Para los cuáles, el período pre embarazo, prenatal, en el embarazo y en el post- parto, existen y son necesarias vacunas. Ciertamente estamos viviendo un cambio fundamental, que debe ser apreciado".
¿Cuáles serían las enfermedades o patologías y cormobilidades asociadas, que puedan ser tratadas o prevenidas por vacunas, en la mujer y cuál sería la herencia que puede ser legada de la madre al niño?"Realmente el término, "herencia" tal vez no es la mejor expresión, pero entiendo que te refieres a algo de extrema importancia. ¿Qué infecciones de la mujer embarazada o en la mujer, pueden tener repercusiones en los niños?... podríamos dividirlas en dos aspectos: uno las que realmente dan daño congénito, entre ellas la más común es rubeola y el síndrome de rubeola congénita. Pero a veces por ejemplo, la varicela congénita, no es publicitada. Y sin embargo, esta al darle a la mujer embarazada, puede conducir a daño cerebral, mental y malformaciones al bebé; de tal manera que al administrar éstas vacunas en la mujer fértil antes del embarazo, es ideal. Pero luego tienes otras enfermedades que no dan daño congénito, pero que incluso pueden conducir a la muerte de los bebés. Hoy en día en la mayor parte de los países del mundo, la tosferina es una enfermedad de niños pequeñitos recién nacidos no vacunados, que se infectan a través de adolescentes , adultos, papá, mamá, abuelos en casa, y éstos bebés van a reportar intensivo, llegando a fallecer. Por lo cual, proteger a la mamá contra tosferina, es vital. Y una enfermedad clave, es la influenza, ésta en la mujer embarazada para empezar representa un riesgo de hospitalización y complicaciones e incluso muerte, comparables al riesgo de un adulto con daño pulmonar severo crónico. Y fuera de ello, el beneficio indirecto de vacunación, es también proteger al bebé de ésta enfermedad de la influenza; y por supuesto en bebés puede ser sumamente grave. Así pues, la vacunación en la mujer es de doble beneficio, protección para la madre y para su bebé".
"La influenza H1N1, fue muy publicitada, pero la influenza en general siempre ha existido y siempre hemos tenido complicaciones, aún antes de éste brote. Hoy en día, la H1N1, forma parte de la vacuna estándar contra influenza. Cuando observamos la vacuna actual, descubrimos tres tipos de virus de influenza, y uno de ellos es el H1N1, del cual todavía están ocurriendo pequeños brotes".
¿Cuáles serían las vacunas disponibles en nuestra región, cuáles sus procedimientos de administración recomendados, sus estadios o etapas, a quienes deben estar dirigidas y qué efectos secundarios han sido demostrados?"En la mujer nuevamente  tenemos que pensar en vacunas que debemos poner antes del embarazo, durante el embarazo, en el post parto y tal vez, durante la lactancia. Esto se une a las otras preguntas formuladas, en primer lugar; las vacunas que se recomienda poner antes del embarazo, son las recomendadas para cualquier adulto: las dos dosis de sarampión, rubeola y paperas, las dos dosis de varicela, no debiese olvidarse hepatitis B, el refuerzo de difteria, tétanos y tosferina, etc. Durante el embarazo, existen sólo dos vacunas aceptadas para ser suministradas: influenza y el refuerzo de tétanos y difteria, o mejor aún de tétanos, difteria y tosferina. En el post- parto, es la oportunidad de que el ginecólogo obstetra ponga éstas vacunas al día: el refuerzo de difteria, tétanos y tosferina, la lactancia en tal sentido no se ve afectada de ninguna manera".
"Acerca de los efectos secundarios de las vacunas, todas tienen, en menor o mayor grado. Raros algunos, leves la mayoría, pero siempre los beneficios de la vacunación, exceden por mucho cualquier riesgo potencial que las vacunas puedan ofrecer. Un 15% de fiebre, luego de una vacuna de sarampión-rubeola y paperas, un día a la semana de haber sido puesta, es un efecto secundario mínimo, para la severidad que un sarampión en adultos puede tener. Las complicaciones de una rubeola congénita, una parotiditis o paperas, la cual implica una enfermedad difícil de tolerar en el adulto, con riesgo de orquitis en el testículo en el varón o de oforitis, que es la inflamación en el ovario, en la mujer. Si tienen las vacunas efectos secundarios, pero nuestro foco debe ser, como sopesamos éstos riesgos, a la luz de tantos beneficios".
EL VPH, está en nuestra población, según cifras de hace 3 años, en un 75%, sin embargo a nivel estatal, no se ha aprobado el poder nuestra población acceder, a alguna de las dos vacunas liberadas en el mercado mundial, la tetravalente ó bivalente. ¿Cuáles serían las razones o aportes desde el punto de vista ético, para la selección de los activos de cada vacuna y su producción? "En lo referente a VPH como en las vacunas de neumococos, lo cual por igual está siendo discutida su aceptación en éste país, para ambas vacunas existen muy pocos productores. Y los productores disponibles, son casas de reconocido prestigio a nivel internacional. Estamos hablando de laboratorios norteamericanos, ingleses, belgas, del más alto estándar de producción de vacunas. Pienso en primer lugar, que las vacunas de neumococo o VPH, si son aprobadas en éste país, todas son seguras con un control de calidad muy alto. Yo llevaría a mi hijo con toda libertad a colocarle una vacuna de neumococo o del VPH. El Estado Venezolano debería aprobar ambas, no existe vacuna perfecta, todas tienen debilidades y fortalezas. El consumidor, que de alguna manera es el médico, porque es el encargado de decidir cual se compra y se administra en un determinado momento, debiera tener la libertad de escoger la vacuna que mejor encaje, a su paradigma académico y mental, que crea que va a beneficiar más a su paciente".
¿La mujer que está bajo terapia anticonceptiva, las vacunas en general a las que usted está haciendo referencia, cómo interactúan con el anticonceptivo usado tradicionalmente por la mujer?"Si no existe ningún patrón de interferencia, son vacunas seguras. Muy interesantemente, los anticonceptivos potencialmente pueden aumentar el riesgo de adquirir VPH. Por lo cual en ellas, está especialmente indicada, también se cree que los anticonceptivos aumentan los receptores o sitios donde el virus llega a fijarse en las células".
¿Por qué tardó tanto la industria farmacéutica a nivel mundial, para divulgar éstas vacunas?"Las vacunas representan cada vez más, un desarrollo biotecnológico más complejo. Estas son vacunas que jamás pudiesen haberse empeñado en producir, hace 30 o 50 años. Estas vacunas son de una tecnología muy compleja, consisten en lo que llamamos partículas parecidas a virus, que si lo quieres ver, son unos cascarones de virus, pero sin material genético ni ningún tipo de virus vivo. Hacer éstas partículas que lucen como virus, pero vacías en su interior, requirió un desarrollo tecnológico que no fue posible, sino hasta ahora, son vacunas de muy pocos años de evolución".
¿Cuáles serían sus conclusiones finales? "En relación a éste tema, el Consenso de Vacunación en Venezuela, existen dos aspectos a destacar: el primero, me quito el sombrero y brindo el aplauso a la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela, están siendo modelo en Latinoamérica, están cambiando paradigmas y realmente haciendo una lucha activa, para beneficiar a la población. Hablamos con frecuencia de lo malo y con poca frecuencia de lo positivo, esto está siendo un hito histórico en Latinoamérica, siendo una iniciativa orgullosamente de Venezuela. El segundo punto que deseo destacar, es que la vacunación es asunto de todos, de los medios como los que tu representas y de responsabilidad tuya, mía, del médico y de la mujer. Si tus lectores y oyentes, sus médicos no han tomado la iniciativa de hablarles de vacunación, ellos tienen la responsabilidad de cuidarse a sí mismos y a sus hijos, preguntándoles a su ginecólogo o a sus médicos, sobre cuáles vacunas debe aplicarse en un momento dado. Hagamos realmente evidencia, de la responsabilidad de vacunas para todos".
Mail del Dr. David Prato: drdavidprado@gmail.com   

 

El Dr. Juvencio Besson, cardiólogo clínico analiza la prevención cardiovascular en nuestro país.



El Dr. Besón, es el Presidente de la Seccional de Occidente (Mérida-Zulia y Falcón), la Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva. Pertenece igualmente al staff de especialistas del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, se educó entre Venezuela y Brasil y su visión e iniciativas, apuntan a la educación de la población en materia de prevención cardiovascular. 
Por: Julio César Alcubilla
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"Recordando mis estudios en Brasil, desde cuando yo llegué a estudiar medicina a nuestra fecha, hace más de treinta años, han existido cambios muy drásticos. Para aquel entonces, los venezolanos éramos admirados en Brasil, desde cómo nos formamos como médicos, nuestro progreso, país, etc. Hoy por hoy, Brasil se ha colocado entre una de las principales potencias de América del Sur, dejándonos a nosotros de lado. Analizando mi región, las cifras de Síndrome Metabólico realmente son sorprendentes, partiendo desde El Zulia, su dieta es híper calórica, híper glicémica, híper alcohólica, todas estas exageraciones contribuyen a una salud cardiovascular, bastante deteriorada. Yo habito en el Estado Falcón, aunque nací en el Estado Zulia, por ello hablo con propiedad. En el Estado Falcón, aunque nuestra situación geográfica es un poco diferente, no nos escapamos de estas mismas tendencias. Observamos un alto índice de enfermedades renales que existe en la Península de Paraguaná específicamente, unido al alto índice de hipertensión. Aunque se deben realizar estudios, debemos entender que las zonas costeras siempre se asocian a altos consumos de sal".
¿Cuáles serían los enfoques preliminares, para el desarrollo de un efectivo plan de trabajo, con miras a la prevención cardiovascular en su región?"Hemos llevado a cabo varios planes de trabajo, nos hemos enfocado a los médicos rurales, a los mismos médicos que están en formación, a los médicos familiares, pero sobretodo, a la educación que se le pueda dar desde el punto de vista de prevención cardiovascular, en colegios y liceos. En primaria, los niños son más atentos y colaboran más, que en secundaria. Estamos enfocándonos en brindarles educación, en cuanto a su control de dieta, tomar citas tensiónales,  hacer su perfil lipídico y estrategias para enfocarnos en el adolescente, el consumo de anticonceptivos, para evitar embarazos precoces y hábito tabáquico".
¿Qué visión tiene en relación, a propósito de los adolescentes, de HIV, VPH, Obesidad y demás enfermedades de transmisión sexual?¿"Este es un tema de extrema importancia, al recordar que el adolescente de hoy, son los hombres y las mujeres del mañana. Debemos darle educación a nuestra población, las enfermedades de transmisión sexual y en específico el HIV, su principal terapia para prolongar la vida, es la de los antirretrovirales. Éstos, uno de sus principales efectos colaterales son: la hiperglucemia, dilipidemia e hipertensión. Por ello notamos, que la población actual que padece HIV, los cuáles eran adolescentes cuando comenzaron su tratamiento, hoy por hoy, son cardíacos importantes. A la población joven hay que hablarles con claridad, debemos ser directos, no esconderles las realidades. Por ello decidimos en la Seccional de Occidente de Cardiología Preventiva, formar un bloque Occidental, todavía nos faltan tres estados más. Nos estamos organizando y los lineamientos apuntan para dedicarnos por igual, a la mujer. Nuestra acción es educar para prevenir, y nuestros mecanismos formulan una unión de todos los médicos que formamos las seccionales, con una tormenta de ideas".
¿Hasta qué punto sus iniciativas regionales, pudiesen ser parte de políticas estatales, para permitir un desarrollo más holístico, integrando incluso a la industria farmacéutica, para que estas iniciativas sean potenciadas a la población general de su región?"Considero, que si formamos una unión, en la cual lleguemos a la conclusión, de que tres no somos multitud. Incluyendo a los médicos y a la industria farmacéutica, la cual nos brinda un extraordinario apoyo; además de El Estado. Sin embargo, a éste no sé que le está pasando últimamente, que pareciera que no quiere escuchar, lo que le queremos decir. Si no existe prevención, pagaremos  un elevado costo por complicaciones en nuestro sistema de salud, de las enfermedades cardiovasculares o cerobrovasculares. En las cuáles, la hipertensión, diabetes y dilipidemia, está matando a nuestra población. En Europa, se habla hasta de 196 millones de Euros mensuales, por concepto de gastos debido a las complicaciones hospitalarias. Campañas de prevención cardiovascular, podrían ahorrar mucho al Estado".
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Un 76% de 126 residentes de medicina interna en Venezuela, padece del Síndrome de Desgaste Profesional.

El Dr. Mario Patiño, médico internista venezolano, nos da a conocer sus recomendaciones, en el marco del venidero XVIII Congreso Nacional de Medicina Interna
Por: Julio César Alcubilla
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"El Síndrome de Desgaste Profesional, es un problema que afecta fundamentalmente a profesionales de la salud y a aquellos que tienen trato directo con el público. Médicos, Enfermeras, Profesores, Maestros, Terapistas, pueden ser aquejados por ésta situación, la cual es el producto de un proceso dinámico, de mala adaptación a una situación de estrés crónico. Estamos hablando de un estrés laboral prolongado, en situaciones con mucha carga emocional, conllevando a una pérdida de interés por el trabajo en sí mismo, es decir, afecta estrictamente a la actividad laboral".
¿Esto puede significar que el estrés laboral crónico, podría ser su causa fundamental?"El estrés laboral crónico, es la situación subyacente de un desgaste profesional. El Desgaste profesional lo definió una socióloga y psicóloga, caracterizándolo en base a tres grandes dimensiones: El Agotamiento emocional, el cual tiene que ver con el cansancio. El estrés laboral, el cual tiene manifestaciones tanto físicas como emocionales: dolores de cabeza, dolores musculares, molestias gastrointestinales o colon irritable y  desde el punto de vista emocional: irritabilidad, falta de motivación, y esa muy común afirmación de que "ya no puedo dar más de mí mismo". El otro componente es La despersonalización, la cual viene señalada por trastornos de conducta como el  aislamiento, deshumanización, la insensibilidad, el negativismo, el aislamiento de otros colegas y el trato cínico hacia los pacientes. Y la última dimensión es la falta de logros personales, los cuáles se muestran con sentimiento de frustración, de fracaso, de baja autoestima. Tienen que haber componentes de cada una de ellas, para alcanzar ese diagnóstico".
El panorama que usted me está pintando, me parece muy conocido de muchas personas hoy en día. Algunos aspectos que usted refiere, pudiesen ser considerados en muchos profesionales de ciertas jerarquías y el ciudadano común. La situación país, la situación económica, son varios los elementos que nos pueden producir alteraciones de conducta como las antes citadas. Hoy trabajamos mas, debemos esforzarnos más para mantenernos empleados, muchas veces hasta ejecutamos dos o tres roles dentro de nuestro trabajo.
¿Cómo no llegar a un Síndrome de Desgaste Profesional?"Existen ciertamente variables que dependen de la persona como la edad, sexo, los años, aunque en la literatura médica no existe consenso para definir las variables de orden individual que influyen; pero las ambientales o laborales, si están más o menos identificadas y consensuadas: un rol laboral no definido, un ambiente laboral poco favorable, un bienestar laboral poco favorable, la falta de corresponsabilidad, todo ello contribuye. El mensaje que quisiera transmitir es que además de identificarlo y reconocerlo, éste es un problema en el cual estamos expuestos todos, no solamente profesionales de salud, sino todos los que trabajamos con personas. Lo más importante es conocer de que manera superamos este síndrome, debemos de buscar recursos en la formación del profesional, que le permitan salir de un estado de vulnerabilidad. Reconocemos que todo lo que usted abarcó, son variables que probablemente favorecen su aparición. Pero debemos de dotar a nuestros estudiantes y profesionales, de recursos que les permitan de alguna manera superar o responder ante ésta condición. Existen posibilidades durante la formación, a través de un estado de resilencia, afrontando la adversidad, superarla y salir fortalecidos de ella. Es importante además de la formación que pueda haber, identificar la falta de tiempo que mucha veces privamos para nuestro desarrollo integral. Debemos trabajar, mantener nuestra vida profesional, nuestra vida personal  y familiar. El profesional, debe aprender a balancearlo con amplio equilibrio, el otro aspecto es el de valorar el trabajo en equipo, no ver a nuestro compañero de trabajo como un competidor, sino como un aliado, con el cual se pueden compartir ayudas y responsabilidades".
"Otro aspecto es entender que somos seres humanos con limitaciones, con frecuencia nos empeñamos en dar más de lo que somos capaces y un aspecto que es de suma importancia, es reconocer los síntomas del estrés. Algunos estresores son modificables por nosotros mismos y otros no, es importante analizar que nuestras organizaciones tienen a veces circunstancias que no son inmodificables en ese momento. De manera que la aceptación de la realidad, es un instrumento clave para el proceso de adaptación, para no intentar que nuestro aporte se dirija a modificarlas. Sin que esto me niegue la posibilidad, de hacer nuestro trabajo lo mejor posible. Existen una serie de recursos que vale la pena identificarlos, para superar o no dejarnos "quemar", como profesionales".
¿Pudiésemos identificar en el Síndrome de Desgaste Profesional, estadios o etapas?"Si, en principio es importante reconocer que no todo estrés es malo, es más en el caso de la medicina, el estrés es una condición indispensable para el ejercicio de la buena medicina. El estrés con frecuencia nos permite mejoras en nuestro desempeño profesional, nos promueve un proceso que nos lleva a un estado de equilibrio y nos permite adaptarnos a las exigencias del entorno en que nos desarrollamos. El problema surge cuando en una situación de estrés crónico, llegamos a producir un desbalance, entre las situaciones estresantes y la capacidad del individuo para afrontarlas. Si observamos, no todo profesional termina con un Síndrome de Desgaste Profesional; lo que significa que unos tienen recursos que no tienen otros. Probablemente, estos recursos son los que tenemos que intentar aportar. Existen incluso manifestaciones que tienen que ver con el ambiente laboral, por ejemplo el ausentismo, faltar por cualquier excusa, pacientes en consulta que lo que persiguen es buscar un reposo médico. Lo otro, es el incremento de conductas violentas, de alto riesgo, manejar a alta velocidades, la pérdida de utilidad y de calidad de servicio que presta, la falta de competencia, etc."
¿Una vez declarado el Síndrome de Desgaste Profesional, cuáles serían las terapias recomendables?"Se debe de partir de terapias conductuales, terapias de retroalimentación, terapias grupales, mejoramiento de las condiciones del trabajo. Técnicas de enrutamiento de las propias emociones, el acompañamiento de especialistas como psicólogos laborales o sociales. Los medicamentos más frecuentes, son para tratar a un paciente ansioso, como los ansiolíticos, pero no son los más recomendables. El individuo, debe aprender a reconocer su realidad, debe aprender a adaptarse a las circunstancias o aceptar las limitaciones. Haciendo una distribución adecuada del tiempo y propiciarse un desarrollo integral como ser humano. La literatura médica, identifica como rasgos más predisponentes, a hombres solteros, jóvenes, entre cinco a diez años de actividad en un mismo trabajo. Existen estudios que identifican al Síndrome de Desgaste Profesional, desde las escuelas de medicina; y en el caso de los residentes, hay un estudio reciente de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna, en el cual se reporta que en un 76%, de 126 residentes de Medicina Interna, padecen Síndrome de Desgaste Profesional. Lo cual es una frecuencia altísima, aunque la frecuencia promedio a nivel mundial está entre un  25% y 60% en el área de ciencias de la salud".
¿Cómo poder asumir en nuestro sistema de salud pública, las terapias para el Síndrome de Desgaste Profesional, entre los escalafones o rango de asistencia de nuestros profesionales de salud, es decir: Especialistas, Residentes, Enfermeras, Camareras, etc.?"Vamos a analizar algunas variables en el desarrollo del desgaste, según las cuales allí pudiésemos observar al personal médico, al de enfermería y el resto de los profesionales de salud. El exceso de estimulación adversiva, el de trabajar con situaciones altamente demandantes;  para médicos y enfermeras, la condición de vida o muerte, lo cual impone una carga tanto psíquica como emocional; el trato continuo con enfermos que exigen un cierto grado de implicación para establecer una relación de ayuda. La situación de no poder curar, en el caso de los médicos, cuando partimos de un principio de que los médicos atendemos muchas cosas y curamos pocas; por ello hemos hablado de medicina preventiva. La proporción alta de enfermos, los cuáles se deben de atender, habilidades y controles en este caso de las emociones. El horario de trabajo irregular, el conflicto y ambigüedad del rol, la falta de conexión entre el equipo interdisciplinario, la burocratización o individualismo en instituciones sanitarias, lo cual hace que sean mucho más afectado el personal de enfermería".
"El desgaste, no tiene solo que ver con la carga de trabajo y la fatiga, sino con la desmotivación tanto física, emocional como cognitiva, con intereses que en algún momento fueron importantes, para el personal de salud. En tal sentido, debemos en la etapa de formación de cualquier profesional de salud, o aquel que tenga responsabilidad de atención de personas, ofrecerles recursos que permitan a nuestros egresados y médicos en ejercicio, no dejarse afectar por el Síndrome de Desgaste Profesional. Darse tiempo para distribuir el tiempo, en forma racional, para diferentes actividades, la posibilidad de valorar el trabajo en equipo y no apartarnos de nuestros ideales, aún por encima de nuestra condición país. ¡Debemos afrontar las adversidades y salir fortalecidos de ellas!....
Mails Dr. Mario Patiño: svmi@gmail.com; mjpatino@gmail.com